Желудочно-кишечные кровотечения у собак

Мы будем включать в это обсуждение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванные любой причиной. 

Для начала, мы не будем обсуждать рвоту с выделением “крупинок” крови, поскольку это может наблюдаться у любой собаки (и, возможно, у кошки) при энергичной рвоте, когда слизистая оболочка желудка травмируется физическим актом рвоты. Определить свежую кровь в рвотном материале легко, если пациент не ел ничего красного или если рвотный материал приобретает розовый цвет просто в результате вымывания пигмента из пищевого материала. Чаще всего гематемезис проявляется в виде “кофейной гущи”, похожей на кровь, которую большинство клиентов (и некоторые ветеринары) не воспринимают как кровь. Распространенной ошибкой является беспокойство по поводу “темного стула”. Отмечать, что у пациента темный стул, как правило, бесполезно. У многих собак темный стул не вызывает никаких проблем или кровопотерь в ЖКТ. Цвет стула не является проблемой до тех пор, пока стул не становится угольно-асфальтово-черным. Тогда это может быть мелена (если она не вызвана висмутом или большим количеством зеленой желчи, придающей ей почти черный вид). Если Вы сомневаетесь, просто положите немного свежих фекалий на абсорбирующую белую бумагу и посмотрите, распространяется ли от фекалий красноватый цвет, что подтверждает наличие крови. Мелена наблюдается только при острой потере большого количества крови в верхние отделы ЖКТ. У большинства собак, теряющих кровь в верхних отделах ЖКТ, не наблюдается никаких важных изменений в цвете фекалий. Скорее, Вы можете наблюдать анемию и гипоальбуминемию. Также помните, что Вы можете наблюдать или не наблюдать гипоглобулинемию; все зависит от того, какой была концентрация глобулинов в сыворотке крови до начала кровопотери. Иногда BUN выше, чем ожидалось на основании креатинина сыворотки, но это опять же ожидается только в том случае, если за короткий период времени было потеряно много крови. Анализ фекальной скрытой крови редко бывает полезным или необходимым, но иногда может быть информативным в запутанных случаях. Тем не менее, Вам необходимо использовать тест, в отношении которого лаборатория имеет значительный опыт работы с собаками, чтобы результаты можно было осмысленно интерпретировать. Некоторые тесты на фекальную кровь обычно дают положительную реакцию при использовании собачьих фекалий.

Когда из ротовой полости извергается значительное количество крови, как правило, это происходит по трем основным причинам: коагулопатия, заглатывание крови из другого места и язва/эрозия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Язвы и эрозии

Высокие дозы дексаметазона обладают значительным потенциалом для развития значительных GUE. Преднизолон сам по себе обычно не ульцерогенен, если только он не используется в очень высоких дозах (например, >2-3 мг/фунт/день) или не назначается пациенту с другими “ульцерогенными” факторами риска (например, гипоксия, плохая перфузия), и даже в этом случае он не особенно вреден. Сочетание стероидов и нестероидных препаратов может быть губительным. Вы можете использовать сверхнизкую дозу аспирина (0,5 мг/кг один раз в день) при лечении стероидами собак с ИМВС.

По-прежнему существует серьезная проблема, связанная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у собак. Все НПВП способны вызывать разрушительную ГПЭ, а некоторые из этих нестероидных препаратов известны своим токсическим действием (например, индометацин, напроксен, флуниксин). Ибупрофен также особенно ульцерогенен для собак, поскольку он подвергается энтерогепатической циркуляции. Флуниксин – особенно опасный препарат с точки зрения возникновения ГУЭ. Он чрезвычайно мощный, и его действие может быть разрушительным, если сочетать его со стероидами, например, дексаметазоном. Хотя они сами по себе способны вызывать значительные изъязвления и кровотечения, ульцерогенный потенциал НПВС особенно усиливается другими факторами, особенно одновременным приемом другого НПВС или кортикостероидов, а также гипоперфузией пищеварительного тракта. Несмотря на то, что многие собаки, казалось бы, хорошо переносят такую комбинированную терапию, Вы должны понимать, что “ходите по тонкому льду” (см. выше комментарии по поводу применения сверхнизких доз аспирина). У многих или большинства собак, получавших лечение НПВС, в зависимости от используемого препарата и применяемой дозы появляются эндоскопически видимые эрозии, кровоизлияния и/или язвы. Важно отметить, что большинство собак с ГУЭ, вызванной НПВС, могут быть совершенно бессимптомными. Наконец, существует огромная вариабельность реакции пищеварительного тракта на НПВП у разных собак; некоторые собаки могут чуть ли не истечь кровью из-за небольшой дозы аспирина, в то время как большинство собак перенесут гораздо большую дозу совершенно безнаказанно.

Несмотря на то, что новые НПВП Кокс-2 (например, карпрофен, Этогезик, деракоксиб, мелоксикам и т.д.) обладают гораздо меньшим потенциалом вызывать ГУЭ, чем старые НПВП, Вы все еще можете наблюдать ГУЭ (и даже перфорацию), вызванные этими препаратами. Отчасти проблема заключается в том, что эти “безопасные” препараты используются так широко и небрежно. Проблема часто связана с использованием неадекватно высоких доз (в конце концов, препарат настолько безопасен, что…), применением препарата в неподходящее время (например, когда пациент испытывает шок или у него нарушена перфузия пищеварительного тракта) и, возможно, применением препарата слишком рано после прекращения приема другого НПВП. Концепция “периода вымывания” при переходе с одного НПВС на другой является крайне спорной. В литературе встречаются высказывания, свидетельствующие об обратном, но на самом деле в настоящее время никто ничего не знает.

Клинический подход к пациенту с гематемезом или желудочно-кишечным кровотечением

Часто в анамнезе есть что-то, что позволяет предположить причину кровотечения (например, применение НПВС, шок и т.д.). Если это так, то часто целесообразно начать соответствующую терапию после запроса базовых лабораторных анализов (например, КС, химический анализ сыворотки крови), чтобы определить тяжесть кровотечения и наличие других заболеваний (например, печеночной недостаточности, почечной недостаточности). Визуализация (особенно УЗИ) обычно уместна, но не обязательна в данный момент. Если причина желудочно-кишечного кровотечения или гематемеза не очевидна, если пациент не отреагировал на 5-7 дней соответствующей терапии или если кровотечение очень сильное, то дополнительная диагностика очень важна и должна быть проведена незамедлительно.

Медицинская терапия

Если у пациента нет обескровливания, причина известна или сильно подозревается, и пациент не получал соответствующей медикаментозной терапии в течение 5-7 дней, то медикаментозная терапия часто является разумной, в отличие от проведения серьезного диагностического обследования. В отличие от этого, если пациент обескровливается или если пациент не проявил заметной реакции на 5-7 дней соответствующей медикаментозной терапии язвы, то обычно целесообразно хирургическое иссечение изъязвленного участка. Обратите внимание – когда я говорю “ответ”, я не имею в виду, что пациент выздоровел; я имею в виду явные признаки улучшения. Если рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве, то обычно очень разумно перед операцией провести гастродуоденоскопию, чтобы убедиться, что Вы обнаружили все участки изъязвления. Очень легко не обнаружить язву во время операции, а эндоскопия обычно позволяет легко найти все участки язвы. Иногда интраоперационная эндоскопия необходима для того, чтобы помочь хирургу найти язву (язвы).

Если выбрано медикаментозное лечение, сначала убедитесь в том, что устранена причина ГУП. Если причина не устранена, то медикаментозное лечение, как правило, оказывается гораздо менее успешным. Затем убедитесь, что пациент хорошо гидратирован; для заживления кишечника необходима или, по крайней мере, полезна адекватная перфузия. Если имеется значительный гастродуоденальный рефлюкс желчи, то метоклопрамид или цизаприд могут помочь предотвратить попадание желчи в желудок и/или ее задержку в нем и усилить ульцерогенный процесс.

Антагонисты Н-2 рецепторов, к сожалению, широко используются. Циметидин, ранитидин и фамотидин являются очень плохими препаратами для снижения концентрации водородных ионов в желудке. Циметидин (5-10 мг/кг) необходимо давать 3-4 раза в день, если Вы действительно серьезно настроены на снижение желудочной секреции кислоты. Фамотидин (0,5 мг/кг) нужно давать только один или два раза в день. Ранитидин (2,2 мг/кг) вводится дважды в день, но может вызвать рвоту, если вводится в виде внутривенного болюса. Побочные эффекты антагонистов Н-2 рецепторов встречаются редко, но могут включать диарею, лекарственные высыпания, гиперпирексию, тромбоцитопению, гранулоцитопению и проблемы с ЦНС, включая судороги. Мне кажется (?), что я видел пару собак, у которых ранитидин вызывал диарею толстого кишечника или судороги.

Ингибиторы протонной помпы – самые эффективные из имеющихся у нас антацидных препаратов. Омепразол, лансопразол и пантопразол являются наиболее эффективными ингибиторами секреции желудочной кислоты из всех имеющихся на сегодняшний день. В США омепразол доступен без рецепта под названием Prilosec®. Доза омепразола составляет 1-2 мг/кг в сутки. Доза лансопразола (Prevacid®), пантопразола (Protonix®) и эзомепразола (Nexium®) составляет 1 мг/кг внутривенно (не одобрена для применения у собак). Для достижения максимальной эффективности ИПП обычно требуется 2-5 дней; однако непосредственный эффект на секрецию желудочной кислоты часто все же лучше, чем эффект от высокодозной блокады Н-2-рецепторов.

Мизопростол (Cytotec®) – аналог простагландина Е, который в первую очередь был разработан как профилактический препарат, используемый для предотвращения ГУЭ вследствие приема НПВС. Он также полезен при лечении уже существующих язв, однако его более высокая стоимость и большое количество побочных эффектов обычно делают его нежелательным в качестве препарата первой линии терапии ГУЭ. Обычно он применяется в дозе 2-5 мкг/кг 3-4 раза в день. Он может вызывать спазмы в животе и диарею, но препарат представляется относительно безопасным для собак. Основным недостатком является то, что его необходимо давать перорально, что невозможно у некоторых животных, страдающих рвотой. Поскольку этот препарат является аналогом простагландина, его не следует применять у беременных самок из опасения вызвать аборт или выкидыш. Это лучший из имеющихся препаратов, который можно использовать для профилактики язв, вызванных NSAID, но он не всегда эффективен у собак. Основными показаниями к его применению, по-видимому, являются: а) пациент, которому для функционирования необходимо принимать НПВП, но у которого наблюдаются побочные эффекты от них (например, анорексия, рвота) и б) пациент, которому, по-видимому, необходимо принимать НПВП, обладающие значительным потенциалом таких побочных эффектов (например, пироксикам).

Сукральфат, по-видимому, чрезвычайно эффективен в защите тех участков, которые уже изъязвлены, и помогает их заживлению. Единственным распространенным побочным эффектом является запор. Всасывание из кишечника минимально, но он обладает способностью адсорбировать другие препараты (например, энрофлоксацин). Хотя Карафат® эффективен при лечении язв, он не всегда эффективен в профилактике язвенной болезни. Моя основная проблема с этим препаратом заключается в том, что его необходимо давать перорально, что не всегда помогает при рвоте у собак. Форма суспензии, вероятно, более эффективна, чем форма таблеток.