Эзофагит кошек

Воспаление пищевода у кошек является недостаточно диагностируемым состоянием, однако оно может иметь потенциально серьезные последствия. 

Рассказываем о предрасполагающих факторах, клинических признаках, методах визуализации, необходимых для диагностики, а также о доступных вариантах лечения заболевания и минимизации его рецидивов.

Введение

Хотя кошачий эзофагит – не такое уж редкое заболевание, его часто не замечают из-за его типично неспецифического или субклинического проявления. Легкий эзофагит обычно проходит сам собой, но вторично после тяжелого эзофагита может развиться стриктура пищевода, приводящая к препятствию прохождению пищи. После образования стриктура требует лечения с помощью эндоскопической баллонной дилатации или других инвазивных методов, поэтому лучше всего, по возможности, лечить эзофагит на ранних стадиях. Знание основных анатомических особенностей и факторов риска, которые предрасполагают кошку к эзофагиту, необходимо для более эффективного лечения этого недостаточно диагностируемого заболевания.

Анатомия пищевода

Пищевод – это полая трубка, которая транспортирует пищу из глотки в желудок. Он проходит вместе с трахеей от глотки до входа в грудную клетку, затем пересекает средостение, после чего проходит через диафрагму и попадает в желудок. Пищевод имеет четыре физиологически нормальных сужения: у своего начала в глотке, у входа в грудную клетку, на уровне бифуркации трахеи и у пищеводного хиатуса, где он проходит через диафрагму.

Стенка пищевода состоит из внутреннего слизистого эпителия, lamina propria, muscularis mucosa, подслизистой оболочки и двух наружных слоев мышечных волокон. У собак мышечная оболочка состоит из полосатой мускулатуры по всей длине пищевода. У кошек пищевод состоит как из полосатой, так и из гладкой мускулатуры; проксимальные две трети состоят из полосатой мускулатуры, а дистальная треть – из гладкой. Следовательно, дистальная часть кошачьего пищевода (каудальнее основания сердца) имеет кольцевые складки слизистой оболочки (Рис. 1a) (Рис. 1b), которые можно увидеть на контрастной рентгенограмме в виде характерного рисунка “елочки”. Это различие в мускулатуре объясняет, почему собаки с мегаэзофагусом обычно не реагируют на прокинетические препараты, в то время как эти средства могут успешно вызывать дистальную моторику пищевода у кошек с таким же расстройством.

Этиология эзофагита

Наиболее частой причиной эзофагита является гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором воздействие желудочной секреции приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода. В частности, рефлюкс может возникать во время общей анестезии, и было высказано предположение, что для повышения риска развития эзофагита требуется относительно небольшое время контакта (20 минут или более) с желудочной кислотой. Гастроэзофагеальный рефлюкс также может возникать при хиатальной грыже (Рис. 2), когда смещение краниальной части желудка в грудную клетку уменьшает давление на кардию и обеспечивает рефлюкс желудочного сока. Другим важным фактором риска у кошек является применение тетрациклинов, которые при приеме без достаточного количества воды могут прилипать к слизистой оболочке пищевода, что приводит к эзофагиту; владельцы должны быть проинформированы об этом риске при назначении таких лекарств. Еще одной возможной этиологией является механическое повреждение слизистой оболочки пищевода инородными телами, хотя это чаще встречается у собак.

Клинические признаки и диагностика

Неспецифические признаки, такие как анорексия и гиперсаливация, являются первичными признаками эзофагита. Однако легкий эзофагит может протекать бессимптомно и оставаться незамеченным владельцем до тех пор, пока не образуется стриктура, вызывающая регургитацию. Учитывая неспецифичность проявления, эзофагит следует подозревать и включать в список дифференциальных диагнозов всякий раз, когда отмечаются рвота/регуляция, неумеренность и/или гиперсаливация. Вероятность этого возрастает, если у кошки в анамнезе есть предыдущие процедуры анестезии, пероральное применение антибиотиков (в частности, тетрациклинов), и/или она склонна к возможному проглатыванию инородных тел.

Гематологические показатели и биохимия сыворотки крови у пораженных животных обычно нормальны, если нет сильного воспаления. Обычная рентгенография может выявить задержку воздуха в пищеводе, а контрастная рентгенография редко бывает диагностической, если только воспаление слизистой оболочки не очень сильное. В настоящее время эзофагоскопия является наиболее важным и надежным методом оценки подозрения на эзофагит. Она позволяет визуализировать любое воспаление в пищеводе, а поражения легко подвергаются биопсии для гистопатологического исследования. Следует отметить, что здоровая слизистая пищевода очень твердая и ее трудно захватить биопсийными щипцами. У людей на этом этапе необходимо провести дифференциацию между эзофагитом и раком пищевода, но у кошек это обычно не требуется, поскольку опухоли пищевода у этого вида встречаются очень редко. Тем не менее, при подозрении на неоплазию рекомендуется провести биопсию для гистопатологической оценки.

Лечение

Лечение эзофагита основано на минимизации рефлюкса путем ингибирования секреции желудочной кислоты и содействия опорожнению желудка. Для подавления секреции кислоты используются Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, а для стимулирования опорожнения желудка – прокинетические средства (такие как антагонисты дофаминовых D2-рецепторов и агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов). Кроме того, для поддержания эндотелия пищевода можно использовать защитные средства для слизистой оболочки, такие как сукральфат, а при подозрении на тяжелую инфекцию, вызванную воспалением, следует назначить антибиотики. В случаях длительного эзофагита следует рассмотреть возможность установки чрескожной эндоскопической гастростомы (ПЭГ). Если эзофагит является вторичным по отношению к хиатальной грыже, то для восстановления нормальной анатомии показана операция.

Эзофагит необходимо лечить как можно раньше, поскольку длительное воспаление может привести к стриктуре пищевода вследствие образования рубцовой ткани. Некоторые практикующие врачи предпочитают профилактически использовать ингибиторы протонной помпы или прокинетические средства перед любой анестезиологической процедурой у кошек для предотвращения рефлюкс-эзофагита. В качестве альтернативы суспензию сукральфата можно назначать после индукции анестезии для защиты от рефлюкса желудочного содержимого.

Стриктура пищевода

Нередко тяжелый или длительный эзофагит и возникающие при этом фиброзные изменения приводят к стриктуре пищевода у кошек. Поскольку лечение стриктуры пищевода может быть длительным и дорогостоящим, необходимо подчеркнуть, что по возможности желательно раннее выявление и эффективное лечение эзофагита до того, как он прогрессирует до стриктуры. Необходимо всегда прилагать усилия для предотвращения рецидивов у любой кошки, которая ранее болела эзофагитом. Как отмечалось выше, поскольку антибиотики тетрациклинового ряда могут быть частой причиной эзофагита, они также могут предрасполагать к образованию стриктуры, поэтому владельцам следует обязательно предупреждать владельцев о необходимости давать такие препараты с водой или кормом.

Клинические признаки и диагностика

Срыгивание пищи, часто сразу после приема пищи, обычно наблюдается при развитии стриктуры пищевода (Вставка 1). В зависимости от ширины стриктуры, кошки могут срыгивать только твердую пищу и переносить воду или жидкую диету. Анорексия встречается редко. При подозрении на стриктуру пищевода необходимо провести контрастную рентгенографию грудной клетки; диагноз ставится на основании стеноза просвета пищевода и дистензии проксимальнее места стеноза. Обратите внимание, что стеноз не следует путать с физиологически нормальным сужением пищевода, связанным с перистальтикой. Если стеноз не удается четко увидеть с помощью жидкого бария, но стриктура все еще подозревается, контрастное вещество можно смешать с пищей, чтобы получилась густая кашица, что облегчит рентгенографическую диагностику.

Последующая эзофагоскопия помогает поставить диагноз и одновременно позволяет провести лечение. У котят, которые начинают срыгивать твердый корм в период отъема от матери, или у молодых кошек, у которых в анамнезе нет антибиотикотерапии, аномалия сосудистого кольца должна быть включена в число возможных причин, и эзофагоскопия может помочь в постановке окончательного диагноза. При аномалии сосудистого кольца пищевод захватывается крупными артериями в грудной клетке, и при эндоскопии просвет пищевода будет казаться сдавленным снаружи. При стриктуре, возникшей вследствие эзофагита, признаков экстралюминальной компрессии не будет (Рис. 3a) (Рис. 3b). При подозрении на аномалию сосудистого кольца диагностике может помочь компьютерная томография с контрастированием (если таковая имеется), поскольку она позволяет визуализировать пищевод и окружающую сосудистую сеть.

Лечение

Устранение стриктуры – единственный вариант, когда клинические признаки сохраняются. Возможные методы лечения включают хирургическую резекцию стриктуры, бужирование и эндоскопическую баллонную катетерную дилатацию. Частичная эзофагэктомия не всегда успешна, поскольку существует повышенный риск дегисценции анастомоза из-за относительно слабой васкуляризации пищевода. Также существует риск того, что стриктура может реформироваться после операции. Бужирование сопряжено с риском перфорации пищевода, поскольку обычно выполняется без эндоскопического наведения, и трудно подтвердить правильность расположения дилататора в месте стриктуры.

Эндоскопическая баллонная катетерная дилатация является более безопасным выбором и позволяет визуализировать размещение баллона внутри стриктуры (Вставка 2). Кроме того, расширение суженного сегмента наружу вряд ли приведет к перфорации. Баллонный дилататор может быть введен через инструментальный канал эндоскопа, если диаметр канала достаточно велик. Этот вариант не всегда возможен при работе с кошками, поскольку может потребоваться эндоскоп небольшого размера, и в этой ситуации альтернативой является осторожное продвижение катетера рядом с эндоскопом. Как только кончик катетера достигнет места стриктуры, середина баллона устанавливается около центра стриктуры, и баллон наполняется водой с помощью специального шприца для раздувания (Рис. 4). Это очень важно, поскольку встроенный в шприц манометр позволяет оператору определить оптимальное давление, необходимое для раздувания баллона. В зависимости от типа используемой системы баллонного катетера, автор предпочитает держать баллон на месте в течение трех минут после того, как он будет раздут до рекомендуемого давления, прежде чем удалить воду, сдуть и втянуть дилататор. При этом происходит разрыв слизистой оболочки пищевода и обнажается подслизистая ткань; хотя это вызывает новое воспаление в месте стриктуры, его можно контролировать с помощью эффективной лекарственной терапии. Для успешного устранения стриктуры обычно требуется многократная баллонная дилатация; автор предпочитает повторять процедуру с интервалом в 14 дней до тех пор, пока диаметр просвета не станет достаточно большим для легкого прохождения эндоскопа (Вставка 2). Если после дилатации стриктура реформируется (чаще всего из-за сопутствующего воспаления), кошке может помочь кормление через трубку ПЭГ; пациенту можно разрешить глотать воду и суспензию сукральфата, но трубка ПЭГ помогает предотвратить дальнейшее повреждение слизистой оболочки пищевода при прохождении пищи.