Гепатоэнцефалопатия кошек

Определение

Под печеночной энцефалопатией (ГЭ) понимается комплекс неврологических нарушений, возникающих у человека и животных в результате выраженной печеночной недостаточности.

Патофизиология и механизмы

У собак и кошек ВГ чаще всего возникает в результате единственного врожденного портосистемного шунта (ПШ), который обходит портальную циркуляцию и позволяет брыжеечной крови поступать непосредственно в каудальную полую вену. Приобретенные портосистемные шунты также возникают у собак как следствие портальной гипертензии (например, при циррозе печени, артериовенозной фистуле, гепатопортальном фиброзе). ГП также хорошо документирована у кошек.

Анатомия

Существуют различные типы шунтов. Внутрипеченочные шунты наиболее часто встречаются у крупных пород (например, у доберман-пинчеров, лабрадоров, золотистых ретриверов, староанглийских овчарок, ирландских волкодавов). Напротив, внепеченочные шунты преобладают у мелких пород (например, йоркширские терьеры, мальтийские терьеры, миниатюрные шнауцеры). У кошек преобладают внепеченочные шунты, хотя сообщалось и о внутрипеченочных шунтах.

Патофизиология

Основа неврологической дисфункции, возникающей при ГЭ, изучена не до конца. Энцефалопатия, возникающая при острой или хронической печеночной недостаточности, обычно обратима при ослаблении основного печеночного заболевания. Такая возможность структурной и функциональной реверсии неврологических отклонений при ГЭ согласуется с метаболической энцефалопатией.

ГЭ – это сложное патофизиологическое состояние, которое, вероятно, имеет многофакторное происхождение.1 Общепризнанно, что в патогенезе важную роль играют вещества, образующиеся в кишечнике в результате бактериального и белкового метаболизма. Доказательством этого служит тот факт, что снижение уровня бактериальной флоры кишечника или пищевого белка часто приводит к улучшению неврологической функции без изменения основного печеночного заболевания.

Хотя аммиак уже давно считается наиболее вероятным нейротоксином, участвующим в развитии ГЭ, реальные механизмы этого явления недостаточно хорошо изучены, несмотря на десятилетия исследований. Накапливаются доказательства того, что глутаматергическая система мозга и астроцитарная (глиальная) функция значительно нарушаются при ГЭ в результате их роли в детоксикации аммиака.2,3 Другие теории, предложенные в прошлом (например, изменение уровня моноаминовых или катехоламиновых нейротрансмиттеров вследствие нарушения метаболизма ароматических аминокислот, изменение уровня аминокислотных нейротрансмиттеров, повышение уровня γ-аминомасляной кислоты [ГАМК] в головном мозге, повышение уровня эндогенного бензодиазепиноподобного вещества в головном мозге), сегодня не имеют достаточной поддержки.

Существует несколько наблюдений, которые подтверждают центральную роль аммиака в патогенезе ГЭ.4 Энцефалопатия может быть спровоцирована у цирротических пациентов приемом внутрь веществ, генерирующих аммиак (например, белка, мочевины, солей аммония). Врожденная гипераммонемия, вызванная нарушениями цикла мочевины, приводит к ГЭ и коме у детей и собак. Кроме того, терапия, снижающая выработку и всасывание аммиака в кишечнике (например, низкобелковая диета, введение лактулозы, уменьшение количества кишечных бактерий с помощью антибиотиков), обычно приводит к улучшению клинических признаков. Также представляет интерес наблюдение, что метаболические нарушения, которые усиливают перемещение аммиака через клеточные мембраны или увеличивают выработку аммиака, могут ускорить развитие ГЭ у восприимчивых пациентов. К таким нарушениям относятся алкалоз (который облегчает поглощение аммиака мозгом за счет увеличения концентрации аммонийного основания) и глубокая гипокалиемия (которая потенцирует алкалоз и увеличивает выработку аммиака почками).

Дополнительным доказательством роли аммиака являются исследования, в которых назначение бензоата натрия пациентам с хроническим ГЭ вызывало улучшение клинических показателей и электроэнцефалограммы (ЭЭГ) параллельно с уменьшением содержания аммиака в крови. Бензоат натрия снижает концентрацию аммиака в крови, способствуя его выведению в виде гиппурата. Сообщалось, что другие препараты, усиливающие выведение аммиака (например, L-допа, которая увеличивает почечный кровоток и, следовательно, выведение аммиака почками), также способствуют улучшению состояния пациентов с ГЭ.

Однако, хотя концентрация аммиака в крови повышена у большинства пациентов с ГЭ, корреляция между уровнем аммиака в крови и степенью ГЭ слабая, а у некоторых пациентов энцефалопатия протекает без гипераммонемии. Кроме того, некоторые лекарственные препараты могут влиять на тяжесть ГЭ, не изменяя концентрацию аммиака в крови. И наоборот, лечение пациентов ингибитором моноаминоксидазы снижало концентрацию аммиака в крови, но не улучшало энцефалопатию.

О том, что глутамат играет центральную роль в ГЭ, говорит тот факт, что в различных моделях ГЭ наблюдается множество изменений глутамата в головном мозге, причем изменяются практически все аспекты глутаматной системы (например, синтез, метаболизм, межклеточный трафик, функция и экспрессия глутаматных транспортеров и рецепторов).2 Многие из этих функций происходят в астроцитах (глиальных клетках) – клетках, гистопатологически неизменно измененных при ГЭ.

Дифференциальный диагноз

Клинические признаки ГЭ часто можно спутать с признаками первичного желудочно-кишечного или неврологического заболевания. Однако обнаружение как желудочно-кишечных, так и неврологических нарушений у молодой собаки или кошки должно насторожить клиницистов. Токсичность свинца также вызывает желудочно-кишечные и неврологические признаки у молодых животных; однако неврологическая дисфункция, связанная с отравлением свинцом у собак, обычно более гиперкинетическая, приводящая к судорогам и истерии. В отличие от этого, собаки и кошки с ОВ обычно выглядят подавленными, апатичными и дезориентированными.

К другим заболеваниям, которые могут иметь некоторые клинические признаки, сходные с ГЭ, и которые следует рассматривать в соответствующих случаях, относятся инфекция мочевыводящих путей (кистозные камни), кишечные паразиты, первичные заболевания желудочно-кишечного тракта, гипогликемия, токсоплазмоз, гидроцефалия, острая токсичность этиленгликоля, бешенство, неоплазия центральной нервной системы (ЦНС), собачья чумка, болезнь хранения, дефицит тиамина и лекарственная интоксикация.

Оценка состояния пациента

Клинические признаки обычно проявляются у собак и кошек в возрасте до 1 года, но пациенты могут появиться в любом возрасте. Типичные клинические признаки у собак включают эпизодическую вялость и депрессию с периодами дезориентации, бесцельного блуждания, навязчивого шагания, прижимания головы к стенам, амавротической слепоты и/или комы. Иногда припадки могут быть основной жалобой у собак. Неврологические признаки могут быть связаны с приемом пищи примерно в 25% случаев.

Эпизоды анорексии и желудочно-кишечные признаки, такие как рвота, часто встречаются у собак. Другие ключевые особенности клинической истории могут включать резкое, но временное разрешение клинических признаков при антимикробной терапии плюс длительное восстановление после седации или анестезии. Полиурия и полидипсия наблюдаются примерно у одной трети собак с ГЭ. Механизм не выяснен, но может быть связан с центральной или первичной (психогенной) нейронной стимуляцией центра жажды как проявление ГЭ, изменениями осморецепторов воротной вены или дефектом почечной концентрационной системы.

Клиническая картина кошек с ГЭ схожа с собачьей, но имеет некоторые уникальные аспекты. Гиперсаливация является наиболее часто регистрируемым клиническим отклонением у кошек с ГЭ, но редко встречается у собак. Судороги также чаще встречаются у кошек, чем у собак с ГЭ. Судороги наблюдались приблизительно в 50% случаев заболевания кошек, о которых сообщалось в литературе. В отличие от этого, судороги не являются особенно частым признаком собачьего ГЭ. Неадекватная агрессия также относительно часто встречается у кошек по сравнению с собаками. Напротив, компульсивное поведение (прижимание головы, кружение вокруг себя, бесцельное блуждание) чаще наблюдается у собак, чем у кошек. Неврологические признаки, такие как дезориентация, атаксия и ступор, часто наблюдаются у обоих видов животных. На Рис. 17-1 показан диагностический подход к пациентам с признаками энцефалопатии. Желудочно-кишечные аномалии, такие как рвота, диарея и анорексия, у кошек отмечаются реже, чем у собак. Полиурия и полидипсия также отмечаются у кошек реже, чем у собак. Факторы риска, которые могут ускорить развитие ГЭ у восприимчивых пациентов, включают алкалоз, гипокалиемию (которая может быть следствием обильной рвоты или диареи или чрезмерной диуретической терапии фуросемидом или другими петлевыми диуретиками), анестетики и седативные препараты (что связано как с повышенной чувствительностью головного мозга к препаратам, так и с нарушением их выведения; бензодиазепины относительно безопасны), желудочно-кишечные кровотечения (частой причиной ГЭ является гастродуоденальная язва, которая часто встречается у пациентов с печеночной недостаточностью), переливание хранящейся крови (она может содержать высокие концентрации аммиака), запоры (они увеличивают всасывание толстой кишкой нейротоксичных продуктов бактериального переваривания белков), а также прием метионина.