Колит кошек

Описание заболевания

Диарея – частая жалоба у кошки, и потенциальная этиология ее весьма обширна. Первый шаг в оценке случая диареи – определить, является ли она первичным желудочно-кишечным расстройством или может быть вторичной по отношению к системному или метаболическому заболеванию. Если наличие метаболического или системного заболевания исключено, то исследуется кишечник. Полный анамнез диареи позволит определить, является ли диарея преимущественно толстой или тонкой кишкой. У кошек с заболеваниями толстого кишечника обычно наблюдается учащенное мочеиспускание, тенезмы с частым мелким стулом. В стуле может присутствовать слизь или свежая кровь. Кошки могут испражняться вне туалета. Потеря веса встречается нечасто, а у некоторых кошек может быть рвота, связанная с колитом.

Паразиты, пищевая непереносимость, бактериальные причины и воспалительные заболевания кишечника – вот лишь некоторые этиологии хронического колита у кошек. Перед тем, как начать обширную диагностику или взять биопсию кишечника, необходимо рассмотреть важные диагностические тесты или пробные методы лечения. Очевидно, что ход действий частично зависит от правильной клинической оценки и от тяжести клинической картины заболевания.

Каждому пациенту с признаками хронического заболевания ЖКТ необходимо провести тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, полный анализ крови, биохимический профиль, анализ мочи и исследование кала. Во многих случаях такое первоначальное обследование позволяет определить этиологию диареи. Если первичное обследование не дает представления об этиологии, то проводится специальное обследование ЖКТ. Исследование кала должно включать в себя стандартную флотацию кала, приготовление влажного образца и окрашенную цитологию на наличие подвижных трофозоитов или бактерий (например, Campylobacter). Цитология кала, окрашенная по методу Diff-Quik, может выявить такие элементы, как нейтрофилы, эозинофилы, грибковые организмы или споры клостридий, и может дать подсказку об этиологии диареи. В это время также может быть проведен анализ фекальной ПЦР на патогенные микроорганизмы.

Далее пациента следует классифицировать в зависимости от тяжести заболевания: либо у него минимальные признаки и нет ослабления, которые сначала следует лечить симптоматически, либо случаи с тяжелым заболеванием, очевидно требующим углубленного обследования ЖКТ. Для животного с относительно легкой диареей я предпочитаю использовать пробную терапию, включающую антгельминтики, диетическое питание и, наконец, антибиотикотерапию. Если состояние пациента не улучшается при такой терапии, то необходимо провести дальнейшее обследование ЖКТ. Дополнительные диагностические исследования могут включать в себя визуализацию (предпочтительнее ультразвуковое исследование, поскольку бариевые исследования редко помогают), серологию или ПЦР-тестирование (фолаты, кобаламин), а также эндоскопию или хирургическое вмешательство для биопсии кишечника.

Всегда исключайте паразитов

Паразиты всегда должны рассматриваться у любого пациента с хроническими симптомами со стороны ЖКТ. Я буду проводить эмпирическое лечение антигельминтиками, такими как фенбендазол или пирантел. Обычно лямблии диагностируются с помощью надлежащих методов исследования кала. Трофозоиты иногда можно увидеть в виде опадающих листьев на цитологическом препарате с мокрой монтировкой примерно в 20% случаев. Также иногда трудно обнаружить цисты Giardia при флотации (диагностическая частота 65%), поэтому более точным способом диагностики Giardia является фекальный ИФА или фекальный ИФА для выявления цист (точность обоих методов составляет около 95%). У кошек Giardia обитает в нижней части тонкого кишечника (у собак – в верхнем отделе кишечника), и ее признаки часто могут быть связаны с признаками толстого кишечника, напоминающими колит. Лечением выбора на протяжении многих лет был метронидазол. В настоящее время рекомендуется метронидазол в дозе 15-25 мг/кг перорально один или два раза в день в течение семи дней. Неврологические признаки при токсичности метронидазола возникают при более высоких дозах (> 30 мг/кг/день), поэтому правильное дозирование имеет решающее значение.

Другие предлагаемые методы лечения лямблий включают фенбендазол или фебантел в течение пяти дней. При неудачном лечении следует убедиться, что причиной действительно является Giardia или что после терапии не произойдет повторного заражения. Инфицирование Giardia не дает иммунитета. В резистентных случаях предлагается комбинированная терапия фенбендазолом и метронидазолом. В трудно поддающихся лечению случаях у кошек применялся ронидазол (20-30 мг/кг в сутки в течение 5 дней, см. ниже). Диета с высоким содержанием клетчатки, пробиотики, силибин (субстрат молочного чертополоха) и кишечные антибиотики могут способствовать уменьшению реинфекции, если их назначать во время терапии. Вопрос о том, следует ли лечить здоровых кошек, у которых положительный тест на лямблии, является спорным, поскольку лямблии, как правило, не представляют значительного риска для здоровья человека. Я рекомендую лечить бессимптомную, положительную кошку и, если при повторном обследовании пациент все еще положителен, но в субклинической форме, я повторю терапию с использованием другого препарата. Если животное остается положительным после двух терапий, я просто повторно проверяю пациента при следующей ежегодной оценке состояния здоровья. Некоторые животные являются хроническими бессимптомными носителями, и их очень трудно очистить.

Трофозоит Tritrichomonas foetus (TTF) был идентифицирован как причина хронической диареи у молодых кошек. Большинство больных кошек моложе 1 года, и у них отмечается водянистая, иногда мукоидная диарея. Чаще всего это заболевание наблюдается у кошек, поступающих из гуманных приютов или питомников, однако абиссинские и бенгальские кошки, по-видимому, представлены среди них в избытке или имеют более устойчивую форму заболевания. Частота встречаемости TTF может быть выше, чем считалось ранее. В одном исследовании примерно 14% кошек, прошедших экспертизу на национальной выставке кошек, были признаны положительными на TTF. Существует несколько способов диагностики TTF. В некоторых случаях диагноз ставится путем проведения мокрого анализа кала и идентификации микроорганизма. Небольшое количество очень свежего кала разбавляется теплым физиологическим раствором, накладывается покровный лист, и кал рассматривается при 40-кратном увеличении. Tritrichomonas foetus идентифицируется по поступательному движению вперед благодаря волнистой мембране (в отличие от Giardia, которая имеет движение падающего листа). Фекалии можно также культивировать в домашних условиях, используя метод культивирования бычьих ТФТ, применяя метод культивирования In Pouch TFTM. При использовании этих пакетиков очень небольшое количество кала помещается в бульон и культивируется при комнатной температуре. Затем пакетик исследуется под микроскопом через 24-72 часа на предмет наличия подвижных организмов. Фекальная ПЦР на TTF предлагается многими коммерческими лабораториями и считается тестом выбора для подтверждения инфекции.

Ронидазол – единственный антипротозойный препарат, эффективность которого доказана при лечении инфекции TTF. Ронидазол назначается в дозе 30 мг/кг через 24 часа после еды в течение 14 дней. Ронидазол имеет очень узкий терапевтический диапазон; более высокие дозы или более длительный прием могут привести к нейротоксичности. Ронидазол не разрешен к применению в США и должен быть получен через надежную аптеку. Он очень горький, поэтому его следует вводить в виде капсул; жидкие растворы не рекомендуются. Лечение может быть неудачным, и если кошка не отвечает на терапию, следует провести ПЦР кала, поскольку отрицательный результат ПЦР означает, что TTF является менее вероятной причиной диареи. Если не проводить лечение, многие кошки в конце концов приходят в норму, особенно молодые кошки в возрасте до 1 года. В одном исследовании сообщалось, что у 88% кошек с TTF-инфекцией диарея спонтанно прошла в течение двух лет после постановки диагноза; однако большинство из них оставались инфицированными (57%), судя по результатам ПЦР, при повторном исследовании в течение двух-пяти лет после постановки первоначального диагноза. Роль этих бессимптомных носителей в передаче заболевания остается неясной.

Учитывайте диету

Признаки со стороны ЖКТ могут устраниться простым изменением диеты пациента. По моему мнению, которое подтверждается рядом клинических исследований, возможно, до 50% собак и кошек с неспецифическими заболеваниями ЖКТ могут отреагировать только на диету. Диарея, реагирующая на пищу, включает как истинную пищевую аллергию, так и пищевую непереносимость. Аллергия возникает в результате реакции на белковый антиген, в то время как непереносимость возникает в ответ на какое-либо вещество в рационе, например, консервант или пищевой краситель. Исследование 55 кошек с признаками расстройства ЖКТ показало, что 49% из них отреагировали только на диету. У большинства кошек в этом исследовании были признаки толстого кишечника со слизью, кровью, повышенными позывами, а у 38% отмечался также метеоризм. Лабораторные анализы указывают на гипопротеинемию или эозинофилию. Тестирование на антигены не выявило случаев, реагирующих на пищу. Большинство кошек реагировали в течение одной недели после изменения диеты, и чаще всего им инкриминировались говядина, пшеница и кукуруза. Не существует идеальной диеты, которая бы постоянно устраняла диарею. Основные варианты включают диеты, оптимизирующие усвоение питательных веществ, или диеты, способствующие антигенной модификации (например, новый источник белка или гидролизат белка). Мне лично больше всего нравится использование гидролизованной диеты. Гидролизованные диеты представляют собой источники одного белка (обычно на основе сои, риса или картофеля), подвергшиеся перевариванию, в результате которого образуются низкомолекулярные производные белка, которые, как считается, обладают высокой усвояемостью и низким антигенным потенциалом. На самом деле их польза может быть связана с тем, что они очень чистые и содержат мало других компонентов, которые могли бы способствовать возникновению пищевой непереносимости. Альтернативным подходом может быть кормление новобелковыми диетами с одним белковым антигеном. При использовании диет с новым антигеном следует назначать только ветеринарные диеты, поскольку многие безрецептурные диеты с новым белком не так уж и новы и, как было показано, содержат много других антигенов, не указанных на этикетке. Диеты, содержащие высокоферментируемые волокна, например, фруктоолигосахариды (также называемые пребиотиками), часто полезны при заболеваниях толстой кишки, поскольку продукты ферментации улучшают функцию слизистой оболочки и изменяют микробиоту кишечника, способствуя развитию “хороших” бактерий и подавляя некоторые патогенные бактерии. При заболеваниях толстой кишки в рацион также можно добавлять растворимую клетчатку, например, псиллиум.

Антибиотики при диарее

Если испытание диеты оказалось безуспешным, следующим шагом должно стать испытание антибиотиков. Многие кошки с хроническими заболеваниями толстого кишечника имеют диарею, реагирующую на антибиотики (ARD). Старый термин для обозначения АРД – бактериальный избыточный рост тонкого кишечника (SIBO). В последнее время для обозначения состояний, связанных с аномальной бактериальной экосистемой ЖКТ, используется термин дисбиоз желудочно-кишечного тракта. Проще говоря, дисбиоз ЖКТ означает дисбаланс бактерий ЖКТ с потерей “хороших бактерий” в сочетании с увеличением так называемых “плохих бактерий”. У некоторых кошек с дисбиозом желудочно-кишечного тракта также наблюдается снижение концентрации кобаламина (витамина В12) в сыворотке крови.

Метронидазол часто используется при заболеваниях ЖКТ, однако длительное применение и потенциальные побочные эффекты делают его менее предпочтительным по сравнению с другими вариантами. Было показано, что метронидазол вызывает повреждение ДНК кошачьих лимфоцитов in vitro. Рекомендуемая дозировка метронидазола для кошек, страдающих заболеваниями ЖКТ, составляет 7,5 – 10 мг/кг перорально дважды в день. Часто используемой альтернативой и моим первым выбором является тилозин. Тилозин – макролидный, бактериостатический антибиотик, который действует путем временного изменения популяции кишечных бактерий в ЖКТ, вероятно, способствуя росту полезных бактерий-комменсалов и подавляя при этом вредные бактерии. Рекомендованная начальная доза тилозина составляет 15 мг/кг перорально два раза в день. В случае положительного ответа доза может быть снижена до 5 мг/кг/день в некоторых случаях.

Пробиотики

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые, при поступлении в организм в достаточном количестве, приносят пользу здоровью. Чаще всего используются молочнокислые бактерии (т.е. Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus и Bifidobacterium). Считается, что они оказывают благоприятное воздействие, однако механизм этого воздействия остается малоизученным. Было показано, что некоторые пробиотические штаммы модулируют иммунную систему. Другие способствуют восстановлению или нормализации функции слизистого барьера или защите нормальной микробиоты от патогенных бактерий за счет выработки антимикробных веществ или конкурентного вытеснения патогенов. На сегодняшний день существует очень мало контролируемых клинических исследований, оценивающих успешность применения пробиотиков. Однако в ходе большого двойного слепого плацебо-контрольного исследования приютских кошек, страдающих диареей, было обнаружено, что у значительно меньшего числа кошек, получавших Enterococcus faecium (2.1 x 109 cfu/день), диарея продолжалась более двух дней. Пробиотики оказывают свое действие до тех пор, пока их дают, но после прекращения приема флора ЖКТ обычно возвращается к состоянию до начала лечения. Может показаться нелогичным назначать антибиотики вместе с пробиотиками, однако при их совместном применении часто наблюдается клиническое улучшение. Пробиотики считаются безопасной вспомогательной терапией и широко используются как при острой, так и при хронической диарее у кошек, а также для профилактики диареи, вызванной стрессом.

Когда возникает колит (IBD)?

Воспалительные изменения в толстой кишке обычно носят лимфоцитарно-плазмоцитарный характер, однако существуют и другие формы, включая эозинофильный, нейтрофильный и гранулематозный энтерит. Воспаление может быть ограничено толстой кишкой или также затрагивать тонкую кишку, и тогда его часто называют воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Хотя этиология заболевания неизвестна, широко распространено мнение, что патогенез включает в себя сложное взаимодействие генетики хозяина, иммунной системы слизистой оболочки кишечника, окружающей среды и кишечной микробиоты.

С клинической точки зрения, кошки, у которых поражена только толстая кишка, не худеют. Из-за воспаления толстой кишки у многих кошек рвота также может быть частью клинической жалобы. Кошкам с выраженными признаками колита или тем, у которых консервативная терапия оказалась безуспешной, необходимо провести полное лабораторное обследование, включая полный анализ крови (CBC), биохимический профиль, анализ мочи, цитологию кала, анализ кала на влажное монтирование и оценку паразитов. Также важно проверить состояние щитовидной железы, FeLV и ВИК. Эозинофилия или гипопротеинемия (редко при поражении только толстой кишки) могут дать подсказку о наличии IBD. Рентгенография брюшной полости или ультрасонография также могут быть полезны. Однако ультразвуковые изображения, показывающие увеличение толщины стенок, не являются ни специфичными, ни чувствительными для диагностики IBD. Специфическое тестирование может включать измерение концентрации фолатов и кобаламина в сыворотке крови. Дефицит кобаламина – распространенное осложнение расстройств ЖКТ у кошек, свидетельствующее о значительном заболевании подвздошной кишки или бактериальном дисбиозе. При дефиците кобаламина полное улучшение работы ЖКТ невозможно до тех пор, пока не будет устранен дефицит кобаламина. Для постановки окончательного диагноза необходимы колоноскопия и биопсия толстой кишки. Мы редко, если вообще когда-либо, проводим хирургическую биопсию толстой кишки. Поскольку при лимфоме часто поражаются подвздошная и ободочная кишки, во время колоноскопии важно взять биопсию слизистой оболочки подвздошной кишки.

Лечение воспалительного колита

Большинству кошек, которые не реагируют на диету или испытания антибиотиков, обычно назначают глюкокортикоиды, и многие из них реагируют на них. Обычно пероральный преднизолон назначается один раз в день в начальной дозе 1-2 мг/кг, а затем доза снижается в течение восьми недель. Доза и продолжительность лечения зависят от клинического ответа. Будесонид – это новый глюкокортикоид, который, как сообщается, имеет высокий уровень печеночного метаболизма и оказывает “местное действие” на кишечник с минимальными системными эффектами, по крайней мере, у людей. Для людей с IBD используется препарат с энтеральной оболочкой, однако следует использовать препарат без энтеральной оболочки, изготовленный в аптеке для компаундирования. Несмотря на очевидную эффективность будесонида, системные стероидные эффекты присутствуют, и, следовательно, его применение в большинстве случаев может не иметь преимуществ перед традиционной кортикостероидной терапией. Рекомендуемая доза будесонида для кошек составляет 1 мг один раз в день.

Если после первых трех-четырех недель лечения глюкокортикоидами реакция на них плохая или побочные эффекты выражены сильно, то я рекомендую одновременную иммуносупрессивную терапию. Рассматриваются такие варианты, как пероральный циклоспорин 5-7 мг/кг один раз в день (жидкость AtopicaTM). У кошек хлорамбуцил (2-6 мг/м2, каждые 24 часа, ДО, или 2 мг/кот три раза в неделю) с преднизолоном применяется при мелкоклеточной лимфоме ЖКТ, и этот протокол я также использую при тяжелом IBD. Азатиоприн, часто используемый у собак, имеет много побочных эффектов у кошек и не рекомендуется.

Другие новые или дополнительные методы лечения могут включать омега-3 жирные кислоты для противовоспалительного эффекта и различные антиоксиданты. Пробиотики также могут быть полезны для лечения воспалительного колита благодаря многочисленным механизмам, описанным выше.