Гипотензия кошек

Артериальное давление и его влияние на перфузию органов

По определению, артериальное давление (АД) – это сила, с которой поток крови воздействует на стенки сосудов и которая обеспечивает перфузию тканей. Считается, что для адекватной перфузии жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки, необходимо среднее артериальное давление 70 мм рт. ст. Артериальное давление напрямую зависит от сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления (BP = CO x SVR). Поскольку сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объема, два последних компонента будут влиять на артериальное давление. Кроме того, на ударный объем влияют преднагрузка, постнагрузка и сократительная способность сердца. Поэтому гипотония обычно является результатом сочетания таких факторов, как брадикардия, вазодилатация (снижение системного сосудистого сопротивления) и снижение сократительной способности сердца, что, в свою очередь, приводит к уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

Измерение артериального давления: методы и приложения

Артериальное давление измеряется либо косвенно (осциллометрическая сфигмоманометрия или допплеровская ультрасонография), либо напрямую, когда катетер помещается в артерию и подключается к датчику давления, что позволяет постоянно и непрерывно оценивать систолическое, среднее и диастолическое артериальное давление. Фактически, инвазивное измерение артериального давления широко используется для точного мониторинга АД у пациентов в критическом состоянии или во время общей анестезии, когда требуется забор артериальной крови. Сердечный выброс может быть оценен неинвазивно у животных, принадлежащих клиенту; однако такие методы чаще всего применяются в исследованиях.

Причины гипотонии: факторы и возможные сценарии

В физиологических условиях нейронные, гормональные и местные медиаторы контролируют системное артериальное давление. Во время болезни и анестезии эти строгие механизмы могут быть нарушены, и неизбежно возникает гипотония. К распространенным причинам гипотонии относятся гиповолемия (кровотечение, дефицит жидкости, относительная гиповолемия вследствие вазодилатации), вазодилатация (вызванная анестезирующими препаратами, тяжелый метаболический или дыхательный ацидоз, тяжелая гипоксемия, эндотоксемия, септицемия, анафилактические реакции), депрессия миокарда (снижение сократительной способности – вызванное лекарственными препаратами, такими как ингаляционные анестетики, гипоксемия, нарушения кислотно-основного состояния, электролитный дисбаланс, кардиомиопатия, катехоламиновое истощение), сердечные аритмии (брадикардия, брадиаритмии, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия), обструкция венозного возврата (механическая вентиляция, желудочно-дилятационный вольвулус, перикардиальный выпот, опухоли, хирургическая упаковка), вагальная стимуляция (лекарственная – опиоиды, чрезмерная тракция органов брюшной полости, давление на глаз) и симпатическая блокада (локо-регионарная анестезия) и др. Для адекватного лечения крайне важно понимать возможные причины гипотонии.

Поэтапный подход к лечению гипотонии

•  Установите диагноз и определите основную причину (причины) гипотонии на основании физикального обследования (частота сердечных сокращений, цвет слизистых оболочек, время наполнения капилляров, качество пульса, явная кровопотеря, аритмии при аускультации, изменения поведения), анализа крови (PCV, TP, газы крови, CBC, электролитный дисбаланс, лактат), вводимые препараты (анестетики, опиоиды, эпидуральное введение местных анестетиков)6, мониторинг (ЭКГ и аритмии) и диагностические инструменты (радиология, ультрасонография и эхокардиография для выявления опухолей, ВРВ, перикардиального выпота, перитонита и др. ). Также важно выявить технические ошибки, такие как размер и положение манжеты, калибровка и высота датчика, неточность монитора, прежде чем начинать лечение гипотонии.
•  Жидкостная терапия назначается только при исключении первичного кардиогенного заболевания. В этом случае назначаются положительные инотропы (добутамин 1-5 мкг/кг/мин внутривенно – агонист бета-адренергических рецепторов) и диуретики в зависимости от кардиомиопатии.
•  Жидкостная терапия направлена на коррекцию дефицита жидкости и улучшение преднагрузки, ударного объема и сердечного выброса. Жидкостная терапия корректирует текущие потери, и сбалансированные изотонические кристаллоиды являются первым вариантом увеличения внутрисосудистого объема (10-20 мл/кг в течение 15 мин или так называемый “жидкостный вызов”). Обычно это не пытаются делать у пациентов с олигурией или анурией, а также с заболеваниями сердца. Коллоиды (3-5 мл/кг в течение 20 минут) вводятся в сочетании с кристаллоидами или без них, особенно при гипоальбуминемии. Гипертонический солевой раствор (физраствор 7,5%) вводят (3-4 мл/кг за 5-10 минут) также при чрезмерной гипотонии. Эти методы лечения лучше использовать в комбинации в случаях высокого риска, таких как ГДВ. Артериальное давление тщательно контролируется для наблюдения за “конечными точками”. Жидкостная терапия может вызывать побочные эффекты, которые обсуждаются в ходе лекции. Современные тенденции указывают на изменение пульсового давления как на средство мониторинга эффективности жидкостной терапии.
•  Гипоксемия, гиперкапния и электролитные нарушения должны быть скорректированы.
•  Дозы анестетиков и других препаратов, угнетающих сердечно-сосудистую систему, должны быть снижены или скорректированы в случаях, когда гипотензия вызвана брадикардией и вазодилатацией. В этих случаях жидкостная терапия, скорее всего, не принесет эффекта, за исключением случаев одновременного наличия дегидратации и гиповолемии. Например, важно регулировать глубину анестезии во время операции в зависимости от хирургического стимула и жизненно важных параметров (хирургическая глубина анестезии). Ингаляционные анестетики, пропофол и барбитураты хорошо известны тем, что снижают сократительную способность миокарда и системное сосудистое сопротивление (вазодилатация). Сбалансированная анестезия направлена на введение дополнительных анальгетиков или седативных средств с анестезиологическим щадящим эффектом. Вентиляция регулируется таким образом, чтобы снизить пиковое давление в дыхательных путях и положительное давление в конце выдоха, не влияя на изменение альвеолярного газа.
•  Гипотония обычно связана с брадикардией или брадиаритмией (АВ-блокада 2-й степени или желудочковые сокращения). Необходимо выявить причину брадикардии и рекомендовать лечение антихолинергическими препаратами (атропин или гликопирролат), особенно при опиоидно-вагальной брадикардии. Гипотермия – еще одна распространенная причина брадикардии, фармакотерапия которой может быть неэффективной. С другой стороны, брадикардию, вызванную дексмедетомидином и связанную с гипертензией, лечить не следует.
•  Тахикардия может влиять на диастолическое наполнение и снижать коронарную перфузию, что, соответственно, влияет на ударный объем и сердечный выброс. Она увеличивает потребление кислорода миокардом и его работу. Тахикардия лечится болюсом жидкости (в случаях гиповолемии и обезвоживания, а также рефлекторной тахикардии) или антагонистами бета-адренергических рецепторов (“бета-блокаторами”) в случае чрезмерной симпатической стимуляции.
•  Симпатическая поддержка рекомендуется при желании получить положительный инотропизм, хронотропизм и вазоконстрикцию, особенно в условиях нормоволемии. Такие препараты, как допамин (5-20 мкг/кг/мин, агонист D1, D2, бета- и альфа-рецепторов в зависимости от дозы) и эфедрин (0,2 мг/кг, внутривенно, агонист бета- и альфа-рецепторов), вводятся во время анестезии. При выраженной вазодилатации во время сепсиса и эндотоксемии вводят норадреналин (0,05-2 мкг/кг/мин; агонист альфа-рецепторов), который обеспечивает артериальную вазоконстрикцию, и/или аргинин-вазопрессин (0,5-2 мМЕ/кг/мин, внутривенно), который вызывает артериальную и веноконстрикцию и увеличивает венозный возврат.

Лечение гипотонии: понимание и направленность терапии

Важно понимать физиологические, гуморальные и тканевые механизмы, регулирующие артериальное давление. Гипотония лечится адекватно только тогда, когда правильно определены причины, лежащие в ее основе. В конечном итоге терапия должна быть направлена на коррекцию дефицита жидкости при максимальном увеличении сердечного выброса (частоты сердечных сокращений и ударного объема, сократимости миокарда) и системного сосудистого сопротивления.