Глаукома у кошек

Аннотация

Глаукома у кошек обычно проявляется на поздних стадиях заболевания. Вполне вероятно, что глаукома у кошек диагностируется недостаточно из-за ее коварного начала и постепенного прогрессирования, а также из-за ограничений некоторых широко используемых тонометров для этого вида животных. Лечение глаукомы у кошек представляет собой сложную клиническую задачу, особенно потому, что глаукома часто является вторичной по отношению к другим заболеваниям у кошек. В этом обзоре мы рассмотрим клинические особенности, патофизиологию и классификацию кошачьих глауком, а также приведем современные данные, которые помогут выбрать подходящую стратегию лечения пациентов с глаукомой у кошек.

Что такое глаукома?

Глаукома не является отдельным заболеванием. Скорее, “глаукомы” следует рассматривать как большую, разнообразную группу расстройств. Во всех видах эта группа расстройств объединена в конечном итоге общим путем характерной патологии зрительного нерва и сетчатки, приводящей к потере зрения. Поэтому глаукома широко рассматривается как нейродегенеративное заболевание.

Единственным наиболее важным фактором риска развития глаукомы у людей и животных является внутриглазное давление (ВГД). Однако следует проявлять осторожность при диагностике глаукомы, основываясь только на единственном повышенном показателе ВГД. Повышенное ВГД при отсутствии клинических признаков глаукоматозного повреждения зрительного нерва и сетчатки называется “глазной гипертензией”, чтобы отличить ее от явной глаукомы. Как глазную гипертензию, так и глаукому следует отличать от ложно повышенных измерений ВГД, вызванных неправильной техникой тонометрии, неадекватной сдержанностью, стрессом пациента и роговичными факторами, которые могут сделать тонометр неточным. И наоборот, диагноз глаукомы не может быть исключен на основании единственного низкого или нормального показателя ВГД. У глаукоматозных кошек, как и у других видов, включая глаукоматозных собак и людей,(1-2) ВГД может значительно колебаться как в течение суток, так и между ними. Величина циркадных колебаний ВГД, наблюдаемых у глаукоматозных кошек в одном из недавних исследований с использованием Tono-pen XL,(3) была в 2-8 раз больше, чем у обычных кошек, у которых циркадные колебания ВГД составляли порядка 4 мм рт.ст.(4) Очевидно, что однократное измерение ВГД, полученное во время посещения офиса, может неточно отражать кумулятивное ВГД, которому подвергался глаз. Более того, при прогрессирующей глаукоме дегенерация цилиарного тела может ограничить продукцию водянистой влаги, что в конечном итоге приведет к снижению ВГД.(5-6) В таких случаях диагноз глаукомы ставится на основании выявления характерных изменений заднего сегмента, подкрепленных другими вторичными нарушениями, как описано далее в этом обзоре.

Что такое нормальное ВГД у кошек и как его измерять?

Поскольку повышение ВГД способствует прогрессированию глаукомы, точный и надежный способ измерения ВГД имеет решающее значение для эффективной диагностики и мониторинга этого заболевания. Нормальное ВГД у кошек изменяется в зависимости от времени суток, возраста и репродуктивного статуса.(4, 7-8) У нормальных кошек наблюдается выраженный циркадный ритм ВГД, при этом самые высокие значения ВГД наблюдаются ночью (примерно на 4- 5 мм рт.ст.), а в течение дня происходит постепенное снижение ВГД (при этом ВГД в середине и конце дня примерно на 1-1,5 мм рт.ст. ниже утренних значений). Внутриглазное давление у кошек также зависит от возраста животного: оно значительно ниже у гериатрических кошек, чем у молодых; выше у подростков, чем у взрослых кошек, и ниже у молодых котят в течение первых нескольких недель жизни, чем у кошек подросткового возраста. В одном большом исследовании, включавшем 538 кошек в возрасте 7 лет и старше, нормальное среднее ВГД, измеренное с помощью Tono-pen XL, составило 12,3 ± 4,0 мм рт.ст.(7) У тех кошек, у которых ВГД измерялось неоднократно в течение определенного времени, ВГД снижалось постепенно, и нередко у пожилых кошек было очень низкое ВГД (≤ 7 мм рт.ст.) при отсутствии каких-либо признаков переднего увеита. Такое снижение ВГД может отражать уменьшение активной секреции водянистого гумора, связанное с ухудшением системного здоровья.(7) Заметная асимметрия ВГД, при которой разница между глазами составляет 12 мм рт.ст. и более, или ВГД 25 мм рт.ст. и более у пожилых кошек (измеренное с помощью Tono-pen XL), должна стать поводом для тщательной оценки глазных аномалий, включая глаукому. (7) Хотя было показано, что репродуктивный статус влияет на ВГД у кошек, причем значительно более высокое ВГД наблюдается у эструсных самок,(8) это влияние может иметь ограниченное клиническое значение в ветеринарной практике, поскольку относительно небольшое количество пациентов с кошками не имеют половых признаков. В клинических условиях также важно знать, что предварительное применение мидриатиков может привести к значительному повышению ВГД как у нормальных, так и у глаукоматозных кошек.(9-11)

Различия в измерениях, полученных с помощью различных типов тонометров, также являются клинически значимыми. Поэтому важно, чтобы для клинического мониторинга использовался тонометр одного типа и модели, и чтобы тип тонометра, используемого для измерения ВГД, был указан в медицинской карте. Ветеринарные врачи также должны знать об общих ограничениях используемого тонометра. У кошек был исследован ряд тонометров (Таблица 1), включая индентационный тонометр Шиотца;(12) пневмотонометр;(13) аппланационные тонометры типа Маккея-Марга (такие как Маккей-Марг, Тонопен, Тонопен XL и Тонопен Вет);(13-16) аппланационный тонометр Перкинса;(17) и, совсем недавно, индукционный/ударный или ребаундный тонометр (TonoVet®). (16,18) Хотя все эти тонометры продемонстрировали приемлемую точность в пределах нормального физиологического диапазона у кошек, следует отметить, что большинство аппланационных тонометров значительно занижают ВГД выше примерно 30 мм рт.ст. по сравнению с манометрией. Несмотря на широкое применение этих приборов в клинической ветеринарной практике, систематическая недооценка ВГД у глаукоматозных кошек большинством аппланационных тонометров, возможно, способствовала недооценке истинной распространенности глаукомы в популяции кошек. Ребаунд-тонометр TonoVet® более точен, чем Tono-Pen, особенно при ВГД > 30 мм рт.ст.; не требует применения местного анестетика; хорошо переносится кошками и может считаться наиболее подходящим среди существующих коммерческих тонометров для диагностики и мониторинга глаукомы у кошек.(16,18)

Нормальная динамика водянистого гумора у кошек

Как это типично для млекопитающих, поддержание нормального ВГД у кошек зависит от равновесия между оттоком водянистой влаги и выработкой водянистого гумора, осуществляемых активными и пассивными процессами на уровне непигментированного эпителия цилиарных отростков. У кошек основная часть (>97%) оттока водянистого гумора происходит традиционным путем через зрачок из задней камеры в переднюю, выходит из глаза через трабекулярную сетку и угловое водяное сплетение,(19) попадает в интрасклеральное венозное сплетение и, в конечном итоге, в общую циркуляцию. (Рис. 1) Увеосклеральный путь (через радужку и строму цилиарного тела в супрахороидальную циркуляцию и вихревые вены, а также через склеру в эписклеральные ткани) составляет очень небольшой процент оттока водянистого гумора (<3%) у этого вида.(20)

У нормальных новорожденных котят ни выработка, ни отток водянистого гумора не достигли уровня взрослых, и передняя камера уплощена, с аппозицией между радужкой и роговицей. В течение первых нескольких месяцев жизни процесс расширения и разрежения приводит к формированию взрослой формы путей оттока водянистой влаги, с глубокой передней камерой, широко расставленными трабекулярными пучками, хорошо выраженной увеальной сеткой и корнеосклеральной сеткой, последняя лежит рядом с угловым водяным сплетением, расположенным значительно заднее к окончанию мембраны Десцема. (21) В отличие от человека, трабекулярная сетчатая оболочка взрослой кошки расположена внутри длинной и относительно широкой цилиарной щели (Рис. 1). ). Передняя камера глубже, а отверстие иридокорнеального угла у кошек значительно шире, чем у людей и собак. Отдельные волокна гребенчатой связки, которые охватывают переднее отверстие цилиарной щели, у кошек очень тонкие и относительно редкие (Рис. 2), по сравнению с типичным видом собачьего дренажного угла. Хотя кошачий иридокорнеальный угол и отверстие цилиарной щели лучше всего оценивать с помощью гониоскопии с использованием гониолинзы, можно оценить значительную часть кошачьего дренажного угла путем прямого наблюдения с использованием фокального освещения и увеличения, или даже с помощью непрямого офтальмоскопа и конденсирующей линзы, расположенных под большим углом, чтобы рассмотреть гребенчатую связку и отверстие цилиарной щели.

Эпидемиология и клинические особенности глаукомы у кошек.

Глаукома – относительно редкий клинический диагноз у кошки, по сравнению с собакой, хотя вполне вероятно, что многие случаи кошачьей глаукомы остаются нераспознанными. Согласно данным, собранным Базой ветеринарных медицинских данных, у 1 из 367 кошек, поступивших в университетские учебные больницы, была диагностирована глаукома. Однако эта оценка популяции может быть занижена, поскольку в ходе проспективного исследования было обнаружено, что у 0,9% пожилых кошек, прошедших “скрининг” (1 из 108), было аномально высокое ВГД.(7) Глаукома также является относительно частым показанием к энуклеации у кошек, составляя 29% от числа обращений в Лабораторию сравнительной глазной патологии Висконсина (COPLOW).(22) В отличие от ситуации у собак, глаукома у кошек обычно является коварным, постепенно прогрессирующим заболеванием. Умеренное повышение ВГД сопровождается незначительным количеством явных клинических признаков, и кошки часто не представляются для обследования до поздней стадии заболевания.(5-6, 23-24) В одном ретроспективном исследовании 73% глаукоматозных кошек были слепыми на момент первоначального представления.(6) Однако у хронически глаукоматозных кошек может быть сохранено некоторое зрение, несмотря на грубый буфтальм.(25-26)

Степень дискомфорта или, по крайней мере, явные клинические признаки дискомфорта у больных кошек очень разнообразны, и редко наблюдаются признаки стойкого, сильного глазного дискомфорта, если только ВГД не повышено значительно. У некоторых животных с предшествующими глазными заболеваниями, в частности, увеитом и/или внутриглазной неоплазией, может наблюдаться степень глазного дискомфорта, соответствующая наличию этих заболеваний. Однако у кошек с первичной глаукомой глубокое повышение ВГД может быть связано с удивительно незначительными клиническими проявлениями глазного дискомфорта, а хронически больные кошки обычно сохраняют нормальный аппетит и относительно нормальный уровень активности. Острое болезненное, фульминантное проявление глаукомы, характерное для этого заболевания у собак, редко встречается у кошек.

Кошачий глаз удивительно устойчив в плане восприимчивости к глаукоматозному повреждению – при относительной сохранности ганглиозных клеток в сетчатке кошек, перенесших резкое повышение ВГД, наблюдаются относительно незначительные изменения роговицы. Плотный, диффузный отек роговицы, характерный для глаукомы у собак, реже наблюдается у кошек при сопоставимых уровнях ВГД. При длительном повышении ВГД и последующем буфтальмозе разрывы мембраны Десцеме (стрии Хааба) могут наблюдаться у некоторых пациентов, но не часто (Рис. 3). Увеличение глобулы может быть особенно значительным у молодых животных и может быть связано с экспозиционной кератопатией. Офтальмоскопические признаки опущения диска зрительного нерва очень трудно обнаружить у кошек из-за отсутствия миелинизации нормальной головки зрительного нерва (ГЗН) и ее нормального опущения по отношению к плоскости нейросенсорной сетчатки. Тонкие изменения, которые можно наблюдать, включают перипапиллярный пигментированный или гиперрефлективный ореол с повышенной выраженностью ламинарных пор, называемый “знаком ламинарной точки”. Однако аналогичные офтальмоскопические признаки могут наблюдаться у некоторых нормальных кошек, а офтальмоскопическая диагностика заворота диска зрительного нерва может оказаться особенно сложной у кошек с двусторонним заболеванием.(Рис. 4) Современные методы визуализации, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ), облегчают выявление изменений ОНХ и истончения слоя нервных волокон сетчатки у глаукоматозных кошек (Рис. 4C и D). (27) Панретинальная дегенерация, характерная для глаукомы у собак, редко наблюдается даже при длительно текущей глаукоме у кошек. Функциональное зрение может быть относительно сохранено даже у животных с легко заметным буфтальмом. Однако при неконтролируемой хронической глаукоме наблюдается прогрессирующее снижение зрения и обширная потеря тел ретинальных ганглиозных клеток (РГК) из внутренней сетчатки (Рис. 5). У кошек гистологический феномен, заключающийся в относительном сбережении РГК в верхней и нижней частях сетчатки, по-видимому, наблюдается не так постоянно, как у собак. (22)

Патофизиология и классификация кошачьих глауком

Для классификации глауком используется несколько систем. В клинических условиях глаукома часто классифицируется в зависимости от того, является ли причина, вызвавшая обструкцию оттока водянистой влаги, “первичной” или “вторичной”. В качестве дальнейшего подразделения этих двух категорий может быть зафиксировано состояние иридокорнеального угла (или, точнее, отверстия цилиарной щели) как “открытого” или “закрытого”, а также продолжительность заболевания как “острого” или “хронического”. Хотя эти классификации имеют определенную пользу для определения прогноза для зрения или даже жизни животного, или могут указывать на генетическую основу заболевания, они слишком упрощены и не дают достаточного представления об основных патогенетических механизмах, ответственных за повышение ВГД. Такие классификационные схемы, вероятно, имеют ограниченную ценность для клиницистов, которые ищут наиболее подходящие варианты лечения для конкретного пациента.

Считается, что глаукома у кошек почти всегда обусловлена нарушением оттока водянистой влаги. Один из наиболее клинически полезных способов классификации глаукомы у отдельных пациентов основан на определении места “блока” или препятствия оттоку водянистой влаги. Спектр причинно-следственных механизмов нарушения оттока водянистой влаги очень широк (см. Таблицу 2). У кошек с длительно существующей глаукомой часто имеется патология в нескольких местах, способствующих нарушению оттока, что, по крайней мере, частично объясняет трудности в лечении глаукомы у этого вида животных. (28-30) Понимание расположения этих блоков и осознание сложных патофизиологических механизмов, способствующих развитию глаукомы у каждой больной кошки, является основой для создания рационального плана лечения, адаптированного для каждого конкретного случая. Эти блоки оттока водянистой влаги могут препятствовать движению водянистой влаги от цилиарных отростков в заднюю камеру; через зрачок в переднюю камеру; в иридо-корнеальный угол / отверстие цилиарной щели, в трабекулярную сетку и далее в угловое водяное сплетение и склеральное венозное сплетение. У некоторых пациентов повышение эписклерального и склерального венозного давления противодействует оттоку водянистой влаги.

Первичные глаукомы кошек

При первичной глаукоме не существует другого легко идентифицируемого предшествующего глазного или системного заболевания, ответственного за снижение оттока водянистой влаги. Хотя, по-видимому, случаи спонтанной первичной глаукомы у кошек относительно редки по сравнению с собаками,(29) они, вероятно, недостаточно диагностируются и могут встречаться спорадически. Первичная глаукома у кошек может проявляться как одностороннее или двустороннее заболевание, имеет достаточно сильную породную предрасположенность (хотя чаще всего страдают домашние короткошерстные и длинношерстные кошки) и может передаваться по наследству, а может и не передаваться. К породам, которые могут подвергаться повышенному риску развития первичной глаукомы, относятся сиамская, бирманская и персидская.(5,22,23,25)

Первичная глаукома может быть врожденной, с появлением клинических признаков в раннем возрасте, но также может быть впервые выявлена на более поздних этапах жизни, у кошек среднего и пожилого возраста. Сообщалось об открытоугольной глаукоме у взрослых домашних короткошерстных и длинношерстных кошек и у определенных пород, включая сиамскую и бурманскую.(23, 32-33) Также сообщалось о небольшой серии бурманских кошек с первичной “узко- и закрытоугольной” глаукомой.(25) Однако первичная глаукома с закрытием угла, которая обычно диагностируется у собак, у кошек встречается редко, если вообще встречается. Редкие случаи глаукомы, связанной с дисплазией гребенчатой связки, также были зарегистрированы у взрослых кошек.(23,24)

Хотя в клинической практике встречается нечасто, форма глаукомы “открытый угол, открытая щель” была обнаружена в кошачьих глазах, представленных для гистологической оценки.(33) Это заболевание характеризуется как коварная, постепенно прогрессирующая глаукома у пожилых кошек, которая, по крайней мере, согласно документам, представленным в COPLOW, кажется односторонней (хотя нельзя исключить асимметричное проявление из-за недостаточного наблюдения в большинстве случаев). Бирманские кошки, по-видимому, представлены слишком широко. У пораженных кошек гистопатологически выявляется потеря ганглиозных клеток сетчатки и тонкие миксоматозные изменения в сосудистых каналах, связанных с оттоком водянистой влаги, включая склеральное венозное сплетение и вихревые вены (Рис. 6). В иридокорнеальном углу и трабекулярной сетке патологии не выявлено, поэтому предполагается, что сопротивление оттоку воды возникает на уровне склерального венозного сплетения и вихревых вен.(33) Однако препятствие оттоку на уровне трабекулярной сетки не может быть исключено только на основании гистоморфологического вида. В настоящее время клинические корреляты, сопровождающие эти патологические описания первичной открытоугольной глаукомы, остаются скудными, и клиническое течение этого конкретного заболевания у пораженных животных остается неясным.

В ветеринарной литературе встречаются единичные случаи врожденной или ранней глаукомы у кошек, связанной с различными глазными пороками, включая микрофакию, эктопию лентиса, иридошизис, дисплазию гребенчатой связки, множественные иридоцилиарные кисты и персистирующие зрачковые мембраны.(23,35) В США была создана исследовательская колония, основанная на разведении сиамских кошек. У этих кошек относительно симметричная, медленно прогрессирующая глаукома характеризуется удлиненными цилиарными отростками, увеличением шара и сферофакией (Рис. 3).(26) У пораженных котят постнатальное развитие структур цилиарной щели приостанавливается, и пораженные кошки сохраняют незрелую форму путей оттока воды.(36) Мутация, ответственная за эту форму первичной врожденной глаукомы, теперь идентифицирована (Kuehn, M.H. et al., рукопись в процессе работы). Судя по единичным сообщениям в ветеринарной литературе о глаукоме, возникающей вторично после увеита,(37) и о первичной микрофакии с люксацией хрусталика,(23, 38-39) у сиамских кошек, это заболевание, возможно, действительно существует у сиамской породы кошек в США и Европе уже более 50 лет.

Вторичные глаукомы кошек

Вторичные глаукомы, составляющие 95-98% случаев глаукомы у кошек, связаны с предшествующими глазными или системными заболеваниями, такими как увеит, неоплазия, травма и внутриглазное кровоизлияние, которые изменяют динамику водянистой влаги посредством различных механизмов.(5-7, 23-24, 40) В зависимости от основного патогенеза, они могут быть односторонними или, реже, двусторонними, и чаще всего наблюдаются у взрослых кошек.

Внутриглазное воспаление, особенно хронический лимфоплазматический увеит, является наиболее частой причиной глаукомы у кошек.(41) Лимфоплазматический увеит с глаукомой составил 10% от всех случаев поступления кошек в COPLOW.(40) Увеит может привести к повышению ВГД через ряд различных патогенетических механизмов. (5-6, 23, 32, 42) Хотя облитерация путей оттока водянистой влаги воспалительными инфильтратами часто предлагается в качестве механизма повышения ВГД (Рис. 7), на самом деле степень воспалительного инфильтрата, наблюдаемого гистологически в энуклеированных глобусах, может быть минимальной. Хронический лимфо-плазмацитарный увеит может также привести к люксации хрусталика; конденсированию, дегенерации и выпадению стекловидного тела; образованию преиридальных фиброваскулярных мембран и синехий.(32, 40, 43) Рецессия угла также может способствовать обструкции оттока водянистой влаги. (40) Хотя гистологически рецессия угла выявляется в глаукоматозных кошачьих глазах, (40) роль, которую играет рецессия угла в развитии глаукомы у кошек, остается неясной, и возможно, что этот гистоморфологический феномен может быть вторичным по отношению к буфтальмии и связанным с ней изменениям анатомических взаимоотношений переднего сегмента. Предполагаемый патогенез рецессии угла у людей заключается в том, что при травме тупым предметом происходит деформация земного шара, в результате чего роговица смещается кпереди, а последующее рикошетное воздействие на хрусталик оказывает тяговое усилие на цилиарное тело, вызывая циклодиализ. Рецессия угла чаще всего гистологически наблюдается в кошачьих глазах с сопутствующим лимфо-плазмацитарным увеитом, и история травмы обычно отсутствует, возможно, из-за затяжного течения клинической болезни до энуклеации у многих глаукоматозных кошек. (40)

Внутриглазная неоплазия – еще одна основная причина глаукомы у кошек.(6, 23, 32, 40) В порядке убывания частоты, передняя увеальная меланома (Рис.8), лимфома (Рис.9), посттравматическая глазная саркома,(44-45) и иридоцилиарные эпителиальные опухоли,(46) могут быть связаны с вторичной глаукомой. Внутриглазная неоплазия может быть связана с диффузной инфильтрацией и облитерацией трабекулярной сетки и цилиарной щели или с развитием неоваскулярной глаукомы с закрытием угла.(40) Диффузная меланома радужки – относительно частая причина кошачьей глаукомы. Примерно у половины всех кошек, поступивших в COPLOW, была диагностирована диффузная меланома радужной оболочки, и чуть более чем у 10% всех кошек, поступивших в COPLOW, была диагностирована глаукома, вторичная по отношению к меланоме.

Внутриглазное кровоизлияние, особенно связанное с системной гипертензией у пожилых кошек, также может привести к вторичной глаукоме. Развитие глаукомы, вторичной по отношению к внутриглазному кровоизлиянию, вызывает особое беспокойство у животных с “восьмишаровой гифемой”, вызванной эпизодами повторного кровотечения. Насколько известно авторам, глаукома, вторичная по отношению к отслойке сетчатки у кошек, не была специально описана в ветеринарной литературе и может представлять меньшую опасность, чем у собак.

Линз-ассоциированная глаукома у кошек может возникать как вторичный факокластический увеит или септический имплантационный синдром в результате травмы линзы,(32, 42, 47) или, в долгосрочной перспективе, травма линзы может быть связана с развитием посттравматической глазной саркомы, которая может проявляться как глаукома.(48) В отличие от собак, люксация линзы у кошек редко бывает первичной и чаще всего возникает вторично по отношению к глаукоме или увеиту. Даже если люксацию хрусталика можно считать “первичным” событием, как это может происходить у пожилых кошек со старческой зонулярной дегенерацией или у животных с гипермассивной катарактой, люксация хрусталика у кошек редко приводит непосредственно к глаукоме.(49) Интумесцентная катаракта и факоморфная глаукома также редко встречаются у кошек.

Синдром смещения водянистого гумора – это необычная форма коварной глаукомы, характеризующаяся равномерно мелкой передней камерой, которая была выявлена у пожилых кошек.(6, 50-51) В дополнение к равномерно мелкой передней камере, в пораженных глазах часто наблюдаются расширенные зрачки. (Рис. 10) Этот мидриаз часто приводит к анизокории, поскольку глаукома часто бывает односторонней или, по крайней мере, асимметричной на момент первоначального проявления. Степень повышения ВГД в пораженных глазах варьирует от легкой до тяжелой, причем наиболее типичным является умеренное повышение, а на ранних стадиях ВГД может быть нормальным. В одной серии тяжело пораженных глаз была выявлена выраженная близорукость (до -16,5D), которая была обусловлена передним расположением хрусталика. (51) Глазная ультрасонография и гистопатология у пораженных кошек выявляют утолщение передней поверхности стекловидного тела, переднее смещение радужки и хрусталика, а также прозрачные пространства в полости стекловидного тела.(Рис. 11) Заболевание называется витреопатия. 11) Это заболевание получило название “Синдром неправильного направления водянистого гумора у кошек” (Feline Aqueous Humor Misdirection Syndrome, FAHMS), поскольку было предположено, что водянистый гумор неправильно направляется назад через разрывы в передней поверхности стекловидного тела, которые действуют как односторонние клапаны, в результате чего он постепенно задерживается в “бассейнах” в полости стекловидного тела. Впоследствии смещенные кпереди витреальные элементы конденсируются, сжимаются и примыкают к хрусталику и цилиарному отростку. Такое прилегание, так называемый “цилио-витреально-лентикулярный блок”, препятствует оттоку водянистого гумора, образующегося в цилиарных отростках, в заднюю камеру, что приводит к дальнейшему оттоку водянистого гумора в стекловидную полость. Препятствие потоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю (зрачковый блок) усиливается за счет переднего смещения хрусталика, усиливающего контакт радужки с линзой. При прогрессирующем повышении ВГД и смещении вперед диафрагмы “радужка-линза” происходит коллапс цилиарной щели и сужение иридокорнеального угла. (51) Хотя предлагалось хирургическое вмешательство, включая факоэмульсификацию и переднюю витрэктомию для снятия блокады зрачка, результаты хирургического вмешательства часто оказываются неутешительными, возможно, потому, что операция часто проводится на поздних стадиях заболевания, в случаях, не поддающихся медикаментозному лечению. У животных с тяжелым течением заболевания препятствия оттоку на уровне иридокорнеального угла и цилиарной щели, скорее всего, уже развились и сохраняются после операции. Учитывая медленно прогрессирующий характер заболевания и его тенденцию к поражению преимущественно пожилых животных, консервативное лечение с применением топических ингибиторов карбоновой ангидразы при хорошей переносимости может быть связано с сохранением ограниченного зрения по крайней мере на одном глазу на срок до нескольких лет.(51) Авторы также наблюдали кошек, у которых передняя камера спонтанно углублялась и ВГД нормализовалось, возможно, вследствие формирования более развитого разрыва в стекловидном теле, что устраняет “эффект одностороннего клапана”. Напротив, острое выраженное повышение ВГД также было выявлено у кошек с ФАГМС после лечения системными кортикостероидами других заболеваний, например, воспалительных заболеваний кишечника.

Медикаментозная терапия кошачьей глаукомы

При интерпретации результатов опубликованных исследований необходимо учитывать анатомические, физиологические и фармакологические различия между видами, а также неоднородность реакции в рамках данного вида или даже отдельного пациента. Например, нередко отдельные животные не реагируют на определенный антиглаукомный препарат, даже если у большинства кошек при его применении наблюдается снижение ВГД. Кроме того, следует с осторожностью экстраполировать результаты исследований, проведенных на нормальных животных, поскольку реакция глаукоматозных животных на тот же препарат или процедуру может быть совершенно иной. В идеале, дизайн экспериментальных исследований должен учитывать суточные и ночные колебания ВГД. Клинические испытания должны включать соответствующий контроль, и, по возможности, наблюдатели должны быть “замаскированы” под лечение, чтобы уменьшить или исключить предвзятость. К сожалению, в настоящее время существует небольшое количество опубликованных рандомизированных проспективных клинических исследований, отвечающих этим критериям.

Ингибиторы карбоновой ангидразы Ингибиторы карбоновой ангидразы (КАИ) снижают ВГД у кошек за счет уменьшения скорости активной продукции водянистого гумора.(52-54) Было показано, что топический дорзоламид 2% значительно снижает ВГД как у нормальных, так и у глаукоматозных кошек при применении три раза в день. (3, 55-56) Бринзоламид 1% не снижал ВГД у нормальных кошек при применении дважды в день,(57) но значительно снижал ВГД и замедлял циркадные колебания ВГД у глаукоматозных кошек при применении три раза в день, хотя и в меньшей степени, чем дорзоламид.(58) Системные САИ, такие как ацетазоламид, метазоламид и дихлорфенамид, эффективны для снижения ВГД у кошек, но их применение ограничено их системной токсичностью. Кошки особенно чувствительны к системным побочным эффектам, которые включают одышку (связанную с метаболическим ацидозом) и изменения психики, неусидчивость и желудочно-кишечные расстройства (связанные, по крайней мере, частично, с гипокалиемией). Поэтому для этого вида животных предпочтительнее использовать топические САИ, чем системные. Местное применение ИАП ассоциируется с раздражением конъюнктивы, гиперсаливацией и неусидчивостью у некоторых кошек. Тем не менее, этот класс препаратов, вероятно, остается препаратом первого ряда для лечения глаукомы у кошек, независимо от основного патогенеза глаукомы, поскольку САИ не способствуют блоку зрачка и не усиливают любой ранее существовавший увеит.

Бета-блокаторы Тимолол, неселективный бета-адренергический блокатор, снижает ВГД у кошек путем уменьшения скорости выработки водянистого гумора.(53, 59) У нормальных кошек местное применение однократной дозы тимолола малеата 0,5% приводило к среднему снижению ВГД примерно на 22% в обработанном глазу, которое впервые наблюдалось через 6 часов после лечения, и на 16% в контралатеральном, не обработанном глазу. Миоз наблюдался только в леченном глазу и сохранялся до недели после лечения.(60) Таким образом, терапия тимололом может усилить некоторые формы глаукомы со зрачковым блоком и может быть противопоказана пациентам с увеитом. У нормальных кошек, получавших комбинацию CAI, дорзоламида 2% и тимолола 0,5%, не наблюдалось значительного аддитивного глазного гипотензивного эффекта по сравнению с эффектом лечения только дорзоламидом 2%.(56) Эти данные свидетельствуют о том, что только CAI может максимально подавлять поток водянистого гумора у кошек. Поскольку в переднем сегменте кошачьих преобладают бета-2 рецепторы, бета-1 селективные блокаторы (такие как бетаксолол) могут быть менее эффективны у этого вида животных.(61) Бета-блокаторы также неэффективны для снижения ВГД во время сна,(62) из-за снижения симпатического тонуса,(61, 63) что может снизить их эффективность у кошек, которые часто спят днем и имеют пик ВГД в ночную фазу. Тимолол может вызывать брадикардию и бронхоконстрикцию и, вероятно, противопоказан кошкам с кошачьей астмой или сердечными заболеваниями.(64)

Холинергические препараты Эти миотические препараты, как полагают, снижают ВГД у кошек за счет увеличения оттока водянистой влаги.(53) Местное применение одной дозы холинергического препарата прямого действия пилокарпина 2% снижает ВГД примерно на 15% в обработанном глазу и вызывает миоз как в обработанном, так и в необработанном глазу нормальных кошек.(65) Этот контралатеральный эффект, наблюдаемый после одностороннего применения, указывает на то, что при длительном лечении можно ожидать системных, неблагоприятных холинергических эффектов. Из-за своего миотического эффекта и способности дестабилизировать гематоокулярный барьер(66) эти препараты обычно противопоказаны животным с уже существующим внутриглазным воспалением или склонностью к блокаде зрачка. Демекария бромид 0,125%, ингибитор холинэстеразы, является более мощным и более продолжительным миотиком, но, насколько нам известно, его действие у кошек специально не изучалось.

Адренергические агонисты Неспецифический адренергический агонист эпинефрин при применении дважды в день снижал ВГД у нормальных кошек примерно на 27% в обработанных глазах, что связано с уменьшением выработки водянистой влаги, определяемой с помощью флюорофотометрии, и увеличением оттока.(67) Хотя в данном исследовании не проводилась специальная оценка или отчет о глазной переносимости, можно ожидать раздражения глазной поверхности, исходя из сообщений о побочных эффектах у пациентов. Можно ожидать, что дипивефрин, являющийся пролекарством эпинефрина, будет оказывать сходное с эпинефрином действие, однако его применение у кошек не изучалось. Дипивефрин требует участия эстераз роговицы для превращения про-препарата в его активную форму, поэтому его, вероятно, не следует сочетать с ингибиторами холинэстеразы.(68) Местные адренергические агонисты вызывают легкое расширение зрачка и не усугубляют увеит.

Адренергические альфа-2 агонисты Альфа-2 агонисты, такие как апраклонидин и бримонидин, могут снижать ВГД за счет увеличения обычного оттока, уменьшения выработки водянистого гумора и снижения эписклерального венозного давления.(69) Апраклонидин снижает ВГД у нормальных кошек в среднем на 24% в течение 6 часов после начала лечения, но также приводит к миозу, сохраняющемуся в течение 24 часов. Данные о системной токсичности после местного применения 0,5% апраклонидина, выражающейся в среднем снижении частоты сердечных сокращений примерно на 12% и рвоте, которая наблюдалась у 8/9 кошек, получавших препарат, не позволяют использовать коммерчески доступный препарат у кошек.(70)

Аналоги простагландинов Видовые различия в распределении простаноидных рецепторов в различных глазных тканях оказывают существенное влияние на действие и эффективность топической терапии глаукомы аналогами простагландинов. Например, интенсивный миоз, наблюдаемый у кошек при лечении аналогами простагландинов, такими как латанопрост, травапрост, унопростон и биматопрост (71-73), объясняется наличием очень хорошо связанных FP-рецепторов в мышце сфинктера радужной оболочки у кошек, по сравнению с людьми. (74-75) Хотя FP-рецепторы в значительной степени ответственны за действие аналогов простагландинов на цилиарное тело собак и людей, в цилиарном теле кошек эти рецепторы отсутствуют, а за расслабление цилиарной мышцы кошек отвечают преимущественно EP-рецепторы. (76-77) Значительный эффект снижения ВГД наблюдался у кошек, получавших производные PGA-2, но у людей и нечеловекообразных приматов они ассоциировались с неприемлемыми глазными побочными эффектами и не были коммерчески доступны.(78) К сожалению, с усовершенствованием аналогов простагландинов с целью максимизации их специфичности для рецепторов FP на цилиарном теле человека, чтобы минимизировать такие побочные эффекты, как глазное воспаление, коммерчески доступные аналоги простагландинов с меньшей вероятностью будут оказывать какое-либо глазное гипотензивное действие у кошек.

Агонисты рецепторов FP, включая латанопрост, травопрост и биматопрост, не оказывают значительного эффекта снижения ВГД у нормальных кошек.(71-73) Недавнее исследование (McDonald, J.E. et al., рукопись в работе) показывает, что латанопрост 0,005% транзиторно снижает ВГД у глаукоматозных кошек после однократного местного применения, но этот эффект ослабевает после трех недель двукратного ежедневного применения препарата. В недавнем исследовании применение препарата дважды в день привело к тенденции к увеличению кумулятивного воздействия на ВГД по сравнению с периодом до начала лечения в течение трехнедельного периода лечения как у нормальных, так и у глаукоматозных кошек. Эти результаты не подтверждают использование латанопроста для лечения глаукомы у кошек, по крайней мере, при тестируемой частоте применения. Хотя предполагаемый механизм снижения ВГД у людей и нечеловекообразных приматов заключается в усилении увеосклерального оттока в результате изменения внеклеточного матрикса цилиарного тела,(79) этот эффект не объясняет быстрой реакции на снижение ВГД, наблюдаемой у собак, которая также наблюдалась после однократного применения препарата у глаукоматозных кошек. В качестве механизма быстрого снижения ВГД у собак было предложено снижение скорости потока водянистой влаги,(80) однако при флюорофотометрии у нормальных кошек, получавших латанопрост (McDonald, J.E. et al., рукопись в работе), а также у людей и нечеловекообразных приматов не было отмечено значительного влияния на скорость потока водянистой влаги.

Топические кортикостероиды: Показания и противопоказания

Местная кортикостероидная терапия, чаще всего с использованием препаратов, содержащих 0,1% дексаметазона или 1% преднизолона, обычно считается показанной для лечения хронического лимфо-плазмацитарного увеита у кошек. Однако стероид-индуцированная глазная гипертензия является важным моментом как при лечении глаукоматозных кошек, у которых имеются признаки глазного воспаления, так и при наблюдении за кошками с хроническим увеитом, которые могут получать длительную топическую кортикостероидную терапию. Как и у некоторой части человеческой популяции, у нормальных кошек, получающих топическое лечение дексаметазоном или 1% преднизолоном, наблюдается значительное повышение ВГД примерно через 2-3 недели лечения два или три раза в день. Величина повышения, зарегистрированного у нормальных кошек, варьирует от примерно 5 мм рт.ст. до примерно 10 мм рт.ст.(82-83) Если стероидно-индуцированная глазная гипертензия окажется проблемой для пациентов с кошками, то, возможно, следует изменить способ применения или выбрать другой топический противовоспалительный препарат. После отмены топической кортикостероидной терапии у нормальных кошек ВГД возвращалось к значениям до лечения в течение 6-7 дней.(82) Хотя данные по конкретным видам отсутствуют, исследования “стероидных респондеров” у людей показывают, что системные кортикостероиды могут приводить к повышению ВГД, которое составляет лишь около 60% от того, которое наблюдается в ответ на топические кортикостероиды. (84) Авторы клинически наблюдали повышенные трудности в лечении глаукомы у кошек, когда системные кортикостероиды назначаются по поводу других заболеваний, таких как атопия или воспалительные заболевания кишечника. Исследования на людях показывают, что другие кортикостероиды, такие как римексолон, могут оказывать меньший глазной гипертензивный эффект,(85) но, насколько нам известно, они не были специально изучены на кошках.

Хирургическое лечение глаукомы у кошек

Гониоимплантация Операция гониоимплантации у глаукоматозных кошек также сопряжена с определенными трудностями. Вследствие связи между хроническим увеитом и развитием вторичной глаукомы, предсуществующее воспаление часто встречается в глаукоматозных кошачьих глазах и может способствовать увеличению риска отказа шунта из-за обструкции трубки передней камеры. Степень буфтальмоза, которая также часто встречается у кошек, даже в момент первой презентации, в сочетании с относительно “плотной” конформацией век и орбиты у этого вида животных, может также осложнить хирургическое размещение обычных дренажных имплантатов и ограничить формирование адекватной субконъюнктивальной фильтрующей полости.

Циклодеструктивные процедуры Опыт авторов, а также результаты, представленные в опубликованных отчетах о случаях (5,25,34), свидетельствуют о том, что процент успеха после лазерной циклофотокоагуляции или циклокриотерапии у глаукоматозных кошек значительно ниже, чем у собак, и часто требуется повторное лечение. Неутешительные ответы на циклофотокоагуляцию могут отражать относительно редкую пигментацию в строме цилиарного тела у некоторых кошек, поскольку глазная гипотензивная реакция на циклофотокоагуляцию может частично быть результатом снижения перфузии стромы и процессов цилиарного тела, а также специфического разрушения цилиарного эпителия. Кроме того, у глаукоматозных кошек наблюдается выраженная межиндивидуальная вариабельность расположения цилиарных отростков относительно лимба, а пупталмия может еще больше усилить эту вариабельность. В одном экспериментальном исследовании циклофотокоагуляция с помощью Nd:YAG лазера привела к среднему снижению ВГД примерно на 30% у нормальных кошек.(86) Однако хронический характер повышения ВГД у большинства глаукоматозных кошек и различная степень сопутствующего увеличения глобуса затрудняют определение наиболее подходящего места для транссклерального лазерного или криохирургического воздействия, основываясь только на знании анатомии нормальных кошек. Предоперационная ультразвуковая биометрия, как вспомогательное средство для определения расположения цилиарного тела у отдельных глаукоматозных кошек, могла бы реально повысить процент успешных результатов хирургических циклодеструктивных процедур. Как циклофотокоагуляция, так и циклокриотерапия вызывают значительное воспаление и противопоказаны кошкам с глаукомой, вторичной по отношению к увеиту или неоплазии.

Интравитреальный гентамицин

Интравитреальное введение гентамицина для фармакологической абляции цилиарного эпителия широко считается противопоказанным у кошек,(24) из-за возможности злокачественной трансформации эпителия хрусталика кошки при его повреждении, что может способствовать развитию опасной для жизни кошачьей посттравматической глазной саркомы.(48) Хотя это и является обоснованным опасением, в действительности причинно-следственная связь между интравитреальными инъекциями гентамицина и глазной саркомой у кошек окончательно не установлена. В ходе недавнего исследования архива COPLOW было выявлено только 5 случаев злокачественных внутриглазных неоплазий у кошек (три саркомы и две увеальные меланомы), у которых в анамнезе были интравитреальные инъекции гентамицина. В этих случаях было невозможно определить, действительно ли интравитреальные инъекции гентамицина были назначены кошкам с глаукомой, возникшей из-за оккультного внутриглазного новообразования; возникла ли неоплазия независимо от инъекции, или же инъекция спровоцировала неопластическую трансформацию.(Strong, T. and Dubielzig, R.R., Личное сообщение) Тем не менее, фармакологическая циклоаблация не может рассматриваться как метод лечения глаукомы у кошек, учитывая, что эта процедура имеет относительно низкий процент успеха – около 66% в одном ограниченном исследовании.(87) Более того, злокачественная внутриглазная неоплазия является распространенной причиной вторичной глаукомы у этого вида животных, которая может быть не обнаружена до интравитреального введения гентамицина, и ее труднее обнаружить после этого.

Энуклеация и эвисцерация у кошек

Для глаз, которые необратимо ослепли, или в которых подозревается или не может быть исключена возможность внутриглазной неоплазии на основании клинических данных, энуклеация заслуживает серьезного рассмотрения. Энуклеация обычно предпочтительнее, чем эвисцерация с установкой интрасклерального протеза, поскольку процент успеха последней процедуры у кошек может быть ниже, чем у собак.(88-89) Кроме того, косметический результат, достигаемый при имплантации сфер темного цвета у кошек, часто оказывается неоптимальным. Это побудило некоторых кошек использовать цветные сферы и наносить на роговицу татуировку в виде щелевого зрачка в попытке улучшить окончательный послеоперационный косметический вид глаза (д-р Деннис Хакер, личное сообщение). В архиве COPLOW соотношение неудач при удалении корнеосклеральной оболочки и образцов эвисцерации указывает на то, что процент неудач этой процедуры у кошек приближается к 15%.(40) В одной из последних серий рецидив злокачественной внутриглазной неоплазии с угрозой для жизни был основной причиной неудач при удалении корнеосклеральной оболочки и был диагностирован более чем у 70% кошек, которым после установки внутрисклерального протеза была проведена энуклеация.(90)

Риск поздних осложнений, связанных с установкой внутриорбитальных протезов после энуклеации, у кошек также может быть выше, чем у собак, и может привести к необходимости удаления орбитального протеза у некоторых кошек.(91-92) По опыту авторов, необратимо слепые глаукоматозные кошки очень хорошо переносят даже двустороннюю энуклеацию. Учитывая возможность последующего двустороннего поражения и/или злокачественной внутриглазной неоплазии у кошек с односторонней глаукомой, важно помнить, что ценные уроки можно извлечь из гистоморфологических особенностей тех глаз, которые могут рассматриваться клиницистами как наши “неудачи”,(40) поэтому все энуклеированные глобусы и все образцы для эвисцерации должны быть представлены для гистопатологической оценки.

В целом, глаукома у кошек – это, как правило, коварное и постепенно прогрессирующее заболевание, которое чаще всего является вторичным по отношению к другим глазным и/или системным заболеваниям. Лечение глаукомы у кошек, несомненно, представляет собой сложную задачу. Часто встречаются неблагоприятные системные и местные побочные эффекты, которые, в сочетании с относительно плохой переносимостью большинством кошек частого применения местных лекарственных средств, часто приводят к несоблюдению пациентом и владельцем назначенной терапии. В некоторых случаях признаки, связанные с местной или системной терапией глаукомы, могут быть более серьезными, чем минимальные признаки глазного дискомфорта или заболевания, наблюдавшиеся до начала терапии. Тщательное рассмотрение соотношения “затраты-польза” для отдельных кошек может способствовать принятию более консервативного подхода к временной и/или паллиативной терапии, а не агрессивной медикаментозной или хирургической терапии, сохраняющей зрение, особенно у пожилых пациентов. У кошек с необратимо слепыми, болезненными глазами, а также у животных, у которых внутриглазная неоплазия подозревается или не может быть исключена на основании клинических данных, энуклеация обычно является наиболее подходящим методом лечения при условии, что общее состояние здоровья животного позволяет провести хирургическое вмешательство.