Многоформная эритема

Многоформная эритема (МЭ), нечастое воспалительное заболевание кожи, часто имеет внезапное начало и может поражать кожу, слизистые оболочки и стыки между ними (слизисто-кожный переход). Заболевание может то усиливаться, то ослабевать, может быть самоограничивающимся или требовать более глубокой диагностики и терапевтического вмешательства.

Патогенез

В настоящее время считается, что клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности направлена против определенных антигенов (например, инфекционных организмов, лекарств, продуктов питания, других веществ). У собак и кошек к этому причастны различные лекарства и медикаменты. К антибиотикам относятся пенициллины, амоксициллин, цефалоспорины и триметоприм-потенцированные сульфаниламиды. Среди других лекарственных препаратов – диэтилкарбамазин, левамизол, левотироксин, гризеофульвин, ауротиоглюкоза и пропилтиоурацил, средство от блох на основе d-лимонена и зонисамид. Однако многие сообщения о том, что эти препараты вызывают ЭМ, носят анекдотический характер, поскольку провокационные тесты не проводились.

В качестве провоцирующих факторов были названы различные продукты питания, такие как говядина или соя, некоторые коммерческие корма для собак и нутрицевтики. ЭМ может быть связана с неоплазией (паранеопластический синдром), заболеваниями соединительной ткани или инфекциями (например, стафилококками или псевдомонадами). Более чем у 25 % пациентов основная причина может быть идиопатической.

Хотя точный патогенез ЭМ до конца не изучен, известно, что антигены могут изменять клетки кожи (кератиноциты), заставляя их выделять различные вещества или обнаруживать их на своей клеточной поверхности. Привлечение Т-клеток (лимфоцитов) к измененным антигенами кератиноцитам в конечном итоге приводит к гибели отдельных клеток (апоптозу) в пораженной области за счет прямой цитотоксичности.

Классификация многоформной эритемы

В медицине человека ЭМ подразделяется на несколько категорий в зависимости от тяжести заболевания и степени поражения кожи. Схема классификации для животных была экстраполирована на данные о людях следующим образом:

Многоформная эритема определяется как плоские или приподнятые, очаговые или многоочаговые, мишеневидные или полициклические эритематозные или пурпурные, макулярные или пятнистые высыпания, которые поражают менее 50 % общей площади поверхности тела.
Малый ЭМ определяется как поражение одной (или ни одной) поверхности слизистой оболочки и менее 10 % общей площади поверхности тела.
Крупный ЭМ определяется как поражение более чем одной поверхности слизистой оболочки.
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) описывается как эритематозные или пурпурные, макулярные или пятнистые высыпания, поражающие более 50 % общей площади тела. (Токсический эпидермальный некролиз [TEN] совпадает с SJS, когда отслоение эпидермиса затрагивает от 10 до 30 % общей площади тела. Если эпидермальное прикрепление затрагивает более 30 % общей площади тела, заболевание обозначается как ТЭН).
Приподнятые поражения при ЭМ отличают его от СДЖ и ТЭН, при которых поражения у большинства пациентов плоские.
Сходство собачьего ЭМ с человеческим ЭМ скорее гистологическое, чем клиническое. Собачий ЭМ наиболее похож на человеческий ЭМ major или SJS в плане поражения кожи, системного заболевания и прогрессирования болезни.

Клиническая картина

У собак и кошек, страдающих ЭМ, можно наблюдать разнообразные поражения. Ранние поражения могут проявляться в виде папул, эритематозных пятен и бляшек. Поражения могут прогрессировать до серпигинозных или классических очагов, которые приподняты по границам и имеют красный центр (рис. 1). Вторичная инфекция также может сопровождаться шелушением, образованием корочек или выделениями из очагов поражения. Наиболее поражаемые участки кожи включают вентральную, паховую и подмышечную области, ротовую полость, остистые отростки и подушечки лап.

Почти у 50 % пациентов поражаются слизистые оболочки. Поражения слизистых оболочек часто проявляются в виде везикул и булл, со временем переходящих в изъязвления. В некоторых случаях при легкой форме заболевания поражения могут со временем спонтанно регрессировать. Устранение предполагаемого триггера может привести к улучшению клинических признаков у некоторых пациентов.

При одной из форм заболевания, наблюдаемой у пожилых собак, поражения могут сохраняться годами, а причина их возникновения неизвестна. Поражения сосредоточены на морде и ушах, они пролиферативны и экссудативны. В целом поражения ЭМ могут быть болезненными, но обычно не сопровождаются зудом. Системные признаки заболевания могут включать депрессию, вялость, анорексию и пирексию.

Не существует возрастной или половой предрасположенности. По-видимому, предрасположенность есть у пород немецкая овчарка и вельш-корги пемброк.

Диагностика

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и проведения полного физикального и дерматологического обследования. Анализы крови, мочи, цитологические пробы, соскобы кожи, рентгенография или ультрасонография также могут выявить потенциальные провоцирующие факторы, такие как инфекция или новообразование.

Дифференциальный диагноз при ЭМ включает бактериальные инфекции, грибковые инфекции, инвазию клещами (демодексом) и аллергические заболевания кожи.

Окончательный диагноз ставится путем получения биопсийных образцов пораженной кожи и, если возможно, отправки их дерматогистопатологу для оценки. Гистопатология покажет цитотоксический интерфейсный дерматит с апоптотическими кератиноцитами в супрабазальном и базальном слоях.

Ведение и лечение

В идеале целью является устранение причинного антигена. Это может включать прекращение приема пероральных и местных препаратов и добавок или изменение диеты пациента (например, переход на диету с новым белком или гидролизованным белком). Хотя известны случаи спонтанного разрешения поражений, большинству пациентов потребуется лечение кортикостероидами или другими иммуномодулирующими препаратами.

Медикаментозное лечение может включать одно или несколько из следующих средств:

Пероральные глюкокортикоиды, азатиоприн, циклоспорин, такролимус, хлорамбуцил, пентоксифиллин, ретиноиды и человеческий внутривенный иммуноглобулин.
В последние годы используется комбинация витамина B (ниацинамид) и антибиотика (доксициклин или тетрациклин), поскольку они оказывают синергическое иммуномодулирующее действие.
После достижения ремиссии заболевания иммуносупрессивные препараты можно постепенно отменять.

Каждый случай должен рассматриваться индивидуально (т.е. дозы лекарств могут снижаться с разной скоростью). У некоторых пациентов прием лекарств можно прекратить через несколько месяцев, в то время как другим для поддержания ремиссии может потребоваться пожизненная иммуносупрессивная терапия. В зависимости от выбранного лечения каждые несколько недель необходимо контролировать полный анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи на предмет гепатотоксических или миелосупрессивных побочных эффектов.

Дополнительная поддерживающая терапия включает профилактику и лечение вторичной инфекции. Купание раз в неделю с антимикробным шампунем поможет снизить количество поверхностных бактерий. Если вторичная инфекция уже присутствует, могут потребоваться пероральные антимикробные препараты; их следует выбирать тщательно, основываясь на предыдущем анамнезе антибиотиков, а также на результатах культурального анализа и теста на чувствительность. При системном заболевании может потребоваться госпитализация.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ЭМ неоднозначен. Если удается выявить и устранить основную провоцирующую причину, шансы на выздоровление повышаются. В тяжелых случаях или при идиопатическом заболевании, скорее всего, потребуется пожизненная терапия. Рецидивы заболевания также встречаются у таких пациентов чаще.