Копростаз (запор) у кошек

Запор – это редкое или затрудненное опорожнение каловых масс, которые обычно сухие и твердые. Запор – распространенная клиническая проблема у кошек. В большинстве случаев проблема легко устраняется, однако у более ослабленных животных сопутствующие клинические признаки могут быть тяжелыми. Когда каловые массы дольше остаются в толстой кишке, они становятся суше, тверже и труднее проходят. Запор – это неустранимый запор, характеризующийся неспособностью эвакуировать массу сухих, твердых каловых масс; в результате могут образоваться уплотнения, простирающиеся от прямой кишки до илеоколового клапана. Мегаколон – патологическое состояние гипомоторики и расширения толстой кишки, приводящее к запорам и обструкции.

Этиология и патофизиология запоров и обстипаций у кошек

Перистальтические волны отвечают за аборальное движение фекальных масс в толстой кишке. Гигантские, мигрирующие волны, которые периодически возникают в течение дня, перемещают этот материал на большие расстояния и с большей скоростью. Эти волны составляют “гастроколический рефлекс” и характерны для периода после приема пищи. Уменьшение или потеря этих волн может способствовать запорам. Аналогично, повышение активности сегментарных волн может предрасполагать к запорам. Однако наиболее важным местным фактором, влияющим на работу толстой кишки, является диета. Пожилые кошки с избыточным весом и кошки с хроническими заболеваниями почек или предыдущими эпизодами запора подвержены повышенному риску возникновения запоров.

Хронический запор может быть вызван внутрипросветными, внепросветными или внутренними (то есть нервно-мышечными) факторами. Внутрипросветная непроходимость встречается чаще всего и обусловлена невозможностью прохождения плохо переваренной, часто твердой материи (например, волос, костей, помета), смешанной с фекалиями, в результате недостаточного потребления воды или нежелания испражняться (из-за стресса, грязного туалета, боли или опухоли).

Экстралюминальная непроходимость может быть вызвана сдавливанием толстой или прямой кишки суженным тазовым входом (из-за плохо заживших переломов таза, увеличенных подпоясничных лимфатических узлов или предстательной железы, стриктуры толстой кишки).

Наконец, у некоторых животных (обычно кошек) с хроническими запорами или обстипацией может быть мегаколон, вызванный, вероятно, поражением нервно-мышечного русла толстой кишки. Этиология мегаколона часто остается неустановленной. Другие заболевания, влияющие на нервно-мышечный контроль толстой и прямой кишки, включают гипотиреоз, дизавтономию, поражения спинного мозга (например, деформация крестцового отдела спинного мозга Манкса) или тазовых нервов, а также гипокалиемию и гиперкальциемию. Некоторые препараты (например, опиоиды, диуретики, антигистаминные, антихолинергические средства, сукральфат, гидроксид алюминия, бромид калия и средства, блокирующие кальциевые каналы) вызывают запоры по разным механизмам.

Клинические признаки запора и обстипации 

Классическими клиническими признаками запора являются тенезмы и прохождение твердых, сухих каловых масс. Если прохождению кала препятствует увеличенная простата или подпоясничные лимфатические узлы, кал может казаться тонким или “лентообразным” на вид. Пальпация живота и ректальное обследование могут подтвердить наличие большого количества задержанного кала. Испражнения часто имеют гнилостный запах. Некоторые животные очень плохо себя чувствуют, у них также наблюдаются вялость, депрессия, анорексия, рвота (особенно у кошек) и дискомфорт в животе.

Диагностика запора и обстипации у кошек 

Диагноз запора ставится на основании данных анамнеза о неспособности к дефекации и задержке кала в толстой кишке при физическом осмотре или на рентгенограммах (у тучных животных). Тщательный сбор анамнеза необходим для исключения ятрогенных причин (например, лекарств, облучения) и предшествующей травмы (например, перелома таза). Ректальный осмотр, неврологическое обследование, анализ крови, визуализирующие исследования (например, рентгенография, ультразвук, колоноскопия) помогают исключить конкретные причины запора. Некоторые заболевания, например мегаколон у кошек, являются идиопатическими.

Диагноз подтверждается наличием в анамнезе диетических погрешностей и физикальных признаков задержки каловых масс. Подробная информация о продолжительности запора и влияющих на него факторах может помочь в определении причины, как и информация о проглатывании неперевариваемых материалов, которые могут увеличить объем кала или вызвать боль, которая может прервать рефлекс дефекации. Другие исторические факторы, которые могут иметь значение, включают недавнюю операцию, предыдущую травму таза и, возможно, лучевую терапию. Необходимо провести полное неврологическое обследование с особым акцентом на функции каудального отдела спинного мозга, чтобы выявить неврологические причины запора, например, повреждение спинного мозга, травму тазовых нервов и деформацию крестцового отдела спинного мозга Манкса.

Пальпация живота и ректальное исследование, включая осмотр простаты и подпоясничных лимфатических узлов, должны быть проведены для определения наличия промежностной грыжи, инородного материала, боли или образований. Обзорная рентгенография брюшной полости может помочь установить провоцирующий фактор (факторы) задержки кала и дать некоторое представление о том, что содержит кал (например, кости). Бариевая клизма, ультразвук или колоноскопия могут помочь выявить обструктивные поражения или предрасполагающие причины хронического запора.

При хронических или рецидивирующих запорах необходимо провести КТГ, биохимический профиль, включая уровень Т4 в сыворотке крови, анализ мочи и подробное неврологическое обследование.

Лечение и контроль запоров и обстипаций 

Запор лечится изменением диеты и, при необходимости, клизмами или механическим удалением кала под общим наркозом. В зависимости от предполагаемой причины запора может быть рекомендовано изменение диеты с применением прокинетического средства.

Пострадавшие животные должны получать достаточное количество воды. Легкий запор часто можно вылечить с помощью корректировки рациона питания, состоящей из исключения неосторожности в еде, свободного доступа к воде и рациону с высоким содержанием клетчатки, а также использования слабительных в виде суппозиториев. От постоянного или длительного применения слабительных средств следует воздержаться, если только это не является абсолютно необходимым для предотвращения запора.

Для лечения легких запоров существует ряд детских ректальных суппозиториев. К ним относятся диоктилсульфосукцинат натрия (DSS; смягчающее слабительное), глицерин (смазывающее слабительное) и бисакодил (стимулирующее слабительное). Для использования суппозиториев требуется покладистый питомец и готовый к этому владелец. Суппозитории можно использовать отдельно или в сочетании с пероральным слабительным.

Легкие, умеренные или рецидивирующие эпизоды запора могут потребовать применения клизм или ручного извлечения попавших в организм каловых масс, или того и другого. Виды клизм включают теплую водопроводную воду (5-10 мл/кг), теплый изотонический физиологический раствор (5-10 мл/кг) с мягким мылом или без него для раздражающего действия, DSS (5-10 мл/кошку), минеральное масло (5-10 мл/кошку) или лактулозу (5-10 мл/кошку). Растворы для клизм следует вводить медленно с помощью 10-12-французского резинового катетера или питательной трубки под седацией. У кошек следует избегать фосфатсодержащих клизм.

Если клизмы не помогают, может потребоваться ручное извлечение попавшего кала. После адекватной регидратации животное следует обезболить, установив эндотрахеальную трубку для предотвращения аспирации в случае, если манипуляции с толстой кишкой вызовут рвоту. Для полного удаления всех каловых масс может потребоваться 2-3 попытки в течение нескольких дней. Необходимо также скорректировать сопутствующие нарушения уровня жидкости и электролитов.

Слабительные средства делятся на объемные, смазывающие, смягчающие, осмотические и стимулирующие. Большинство из них действуют на механизмы транспорта жидкости и стимуляцию моторики толстой кишки. Их следует избегать при наличии обезвоживания. В рацион добавляют слабительные средства объемного действия. Эти продукты представляют собой пищевые волокна, состоящие из плохо перевариваемых полисахаридов и целлюлозы, получаемых в основном из зерен злаков, пшеничных отрубей и псиллиума. Они впитывают воду, размягчают кал, придают ему объем, растягивают гладкую мускулатуру толстой кишки и улучшают сократительную способность. Многие кошки, страдающие запорами, реагируют на добавление в рацион одного из этих продуктов. Диетическая клетчатка предпочтительнее, поскольку она хорошо переносится, более эффективна и более физиологична, чем другие слабительные средства. Существуют коммерческие диеты с добавлением клетчатки, или владелец животного может добавлять псиллиум (1-4 ч.л. на порцию), пшеничные отруби (1-2 ст.л. на порцию) или тыкву (1-4 ст.л. на порцию) в консервированный корм. Перед началом приема клетчатки животное следует хорошо напоить, чтобы свести к минимуму возможность засорения клетчатки в толстой кишке, страдающей запором.

Слабительные средства – это анионные детергенты, которые увеличивают смешиваемость воды и липидов в пищеварительном тракте, тем самым повышая абсорбцию липидов и ухудшая абсорбцию воды. DSS и дизоктил кальция сульфосукцинат – смягчающие слабительные средства, выпускаемые в форме пероральных препаратов и клизм. Докусат натрия (кошки: 50 мг капсул в день; собаки: 50 мг капсул, 1-4 в день) и докусат кальция (кошки: 50 мг капсул, 1-2 в день; собаки: 50 мг капсул, 2-3 в день) – другие примеры смягчающих слабительных средств.

Минеральное масло и белый петролеум – это смазывающие слабительные, которые препятствуют всасыванию воды в толстом кишечнике и обеспечивают более легкое прохождение кала. Эти эффекты умеренны, и смазывающие слабительные средства полезны только в легких случаях запора. Использование минерального масла должно быть ограничено ректальным введением из-за риска аспирационной пневмонии при пероральном приеме.

Гиперосмотические слабительные средства состоят из плохо всасывающихся полисахаридов (например, лактулоза, 0,5 мл/кг, PO, 2-3 раза в день), солей магния (например, цитрат магния, гидроксид магния, сульфат магния) и полиэтиленгликолей. Лактулоза – наиболее эффективное средство из этой группы. Органические кислоты, образующиеся при ферментации лактулозы, стимулируют секрецию жидкости в толстой кишке и пропульсивную моторику. Лактулоза осмотически удерживает воду в кишечнике, размягчая фекальные массы. Она также полезна при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает рН просвета, уменьшает бактериальную продукцию аммиака и способствует образованию ионов аммония, которые плохо всасываются. Стимулирующие слабительные средства (например, бисакодил [кошки и мелкие собаки: 5 мг; средние собаки: 10 мг; крупные собаки: 15-20 мг]) повышают пропульсивную активность кишечника. Они противопоказаны при наличии кишечной непроходимости.

Прокинетические средства для толстой кишки (например, цизаприд) усиливают пропульсивную моторику толстой кишки, активируя рецепторы 5-гидрокситриптамина-2А гладкой мускулатуры толстой кишки у ряда видов животных. Анамнестические данные свидетельствуют о том, что цизаприд (0,1-0,5 мг/кг, PO, 2-3 раза в день) эффективно стимулирует пропульсивную моторику толстой кишки у кошек с идиопатическим запором легкой и средней степени тяжести. Более высокие дозы (до 1 мг/кг) могут потребоваться кошкам с умеренными и тяжелыми запорами. Не было зарегистрировано значительных побочных эффектов у кошек, получавших цизаприд в дозах 0,1-1 мг/кг, PO, 2-3 раза в день). У кошек с давними запорами и мегаколоном лечение цизапридом вряд ли улучшит ситуацию.

Ранитидин и низатидин, антагонисты Н2-рецепторов, стимулируют моторику толстой кишки за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы. Они стимулируют моторику за счет увеличения количества ацетилхолина, доступного для связывания холинергических мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры.

Для предотвращения рецидивов рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки, свободный доступ к воде и частые позывы к дефекации. Одно неконтролируемое исследование показало, что обогащенные псиллиумом экструдированные сухие диеты были эффективны при лечении хронического колита у кошек. Необходимо провести рандомизированные контрольные исследования, прежде чем рекомендовать этот тип диеты в рутинном порядке.

Случаи простой внутрипросветной непроходимости, вызванной несоблюдением диеты, хорошо поддаются эвакуации кишечника и профилактике этой привычки в будущем. Хронические запоры, не поддающиеся медикаментозному лечению (например, у некоторых кошек с мегаколоном), могут быть результатом субтотальной или тотальной колэктомии. В зависимости от степени тяжести заболевания может быть проведена колэктомия с колоколокавальным, илеоколокавальным или тощекишечным анастомозом. Легкая или умеренная диарея может иногда сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после операции, а у некоторых кошек могут быть рецидивирующие запоры. Остеотомия таза без колэктомии была рекомендована кошкам с малунионом перелома таза и гипертрофическим мегаколоном продолжительностью менее 6 месяцев. В таких случаях патологическая гипертрофия может быть обратимой при ранней остеотомии таза. Субтотальная колэктомия рекомендуется кошкам с переломами таза, если гипертрофия и клинические признаки сохраняются в течение >6 месяцев. В таких случаях за гипертрофией следует мышечная дегенерация и патологическая дилатация, и одна лишь остеотомия таза не избавит от обстипации.